CHIRURGIE DU COUDE
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Dr Yacine CARLIER

CHIRURGIE DU COUDE

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DÉCOMPRESSION
DU NERF ULNAIRE

EPICONDYLITES

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DU COUDE

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DU COUDE

DÉCOMPRESSION DU NERF ULNAIRE

EPICONDYLITES

Décompression du nerf ulnaire : traitement médical

Le traitement médical de première intention peut nécessiter antalgiques et anti-inflammatoires.
Le port d’une attelle d’extension nocturne peut également être proposé.

Décompression du nerf ulnaire : traitement chirurgical

L’intervention est appelée décompression du nerf ulnaire au coude. Il s’agit d’une intervention pratiquée, dans la majorité des cas, sous anesthésie locorégionale qui dure une quinzaine de minutes. Une incision de moins de 2 cm est nécessaire, située en arrière du coude permettant de libérer le nerf.

Cette intervention peut être réalisée dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire.

Elle ne nécessite pas d’attelle d’immobilisation post-opératoire. L’engourdissement des doigts disparait en général après la 6ème semaine post-opératoire.

Les résultats de l’intervention

Le principal but de l’intervention est de prévenir la détérioration nerveuse en assurant au patient une récupération sensitive et motrice satisfaisante.

85 % des patients présentent un excellent et un bon résultat suite à cette intervention marquée par une sédation des phénomènes douloureux et une récupération de la force musculaire.

Néanmoins, la récupération complète est incertaine, dépendant de la sévérité de la lésion neurologique pré-opératoire.

 

Comment se présente un arthroscope ?

L’arthroscope est un tube de 2, 3, 5 ou 7 mm de diamètre dans lequel se trouvent des lentilles. Ce tube contient un câble de fibre optique relié à une source lumineuse pour éclairer à l’intérieur du corps ainsi qu’un tuyau laissant passer un jet de sérum physiologique pour nettoyer.

Principe de l'arthroscopie

Initialement utilisée à des fins diagnostiques, l’arthroscopie est actuellement essentiellement opératoire, c’est-à-dire qu’elle permet d’effectuer des gestes chirurgicaux sans ouverture importante. L’opération se pratique sous anesthésie générale ou locorégionale en salle d’opération.

Deux incisions au minimum sont nécessaires, l’une pour recevoir l’arthroscope et l’autre pour faire passer les mini instruments chirurgicaux. En général, les incisions sont à peine plus grandes que le diamètre de l’arthroscope. Elles sont si petites qu’elles ne génèrent pas forcément de suture et peuvent se refermer d’elles-mêmes.

Selon le type d’intervention il est aussi probable que le chirurgien intervienne sur différentes zones et doive inciser ailleurs, mais la technique reste toujours très respectueuse du corps humains. Elle permet l’observation et certaines interventions dans la cavité articulaire (ligaments, cartilages, tendons). Aujourd’hui un grand nombre de techniques traditionnelles (dites à « ciel ouvert ») peuvent être réalisées sous arthroscopie.

Principe de l'arthroscopie

Initialement utilisée à des fins diagnostiques, l’arthroscopie est actuellement essentiellement opératoire, c’est-à-dire qu’elle permet d’effectuer des gestes chirurgicaux sans ouverture importante. L’opération se pratique sous anesthésie générale ou locorégionale en salle d’opération.

Deux incisions au minimum sont nécessaires, l’une pour recevoir l’arthroscope et l’autre pour faire passer les mini instruments chirurgicaux. En général, les incisions sont à peine plus grandes que le diamètre de l’arthroscope. Elles sont si petites qu’elles ne génèrent pas forcément de suture et peuvent se refermer d’elles-mêmes.

Selon le type d’intervention il est aussi probable que le chirurgien intervienne sur différentes zones et doive inciser ailleurs, mais la technique reste toujours très respectueuse du corps humains. Elle permet l’observation et certaines interventions dans la cavité articulaire (ligaments, cartilages, tendons). Aujourd’hui un grand nombre de techniques traditionnelles (dites à « ciel ouvert ») peuvent être réalisées sous arthroscopie.

EPICONDYLITES

Par le Docteur Yacine Carlier

Comment traiter une épicondylite du coude ou tennis elbow ?

Différentes méthodes médicales et chirurgicales permettent de traiter les épicondylites. Nous allons passer en revue les différentes techniques incluant aussi bien le repos et l’adaptation du poste de travail ou du geste sportif, le port d’attelles et la rééducation, les infiltration de PRP ou de corticoïdes, ainsi que les traitements chirurgicaux mini invasifs par ténotomie per cutanée sous contrôle échographique ou le traitement chirurgical par arthroscopie ou ciel ouvert.

Le traitement adéquat sera proposé et adapté par votre médecin/chirurgien en fonction de chaque cas, après avoir analysé et confronté l’ensemble des paramètres de l’examen clinique et d’imagerie para clinique de votre coude.

Epicondylites du coude, traitement médical par repos, kinésithérapie et attelle

Par repos on entend une diminution de l’hyper utilisation et des contraintes pesant sur le coude. Cela passe par une adaptation du poste de travail voire une période d’arrêt de travail pour les professions exposées.

L’étude du poste de travail et son ergonomie sont obligatoires. La médecine du travail trouve ici un rôle central et fondamental.

Il faut en revanche éviter la mise au repos complète du coude qui expose aux raideurs et aux douleurs de sous utilisation du coude.

Chez les sportifs, il conviendra d’analyser et de rechercher les défauts techniques et de vérifier le matériel sportif (cordage de raquette, grip…)

Une rééducation soignée peut permettre d’orienter la cicatrisation tendineuse. Un protocole de rééducation doit être proposé pour traiter ces épicondylites. La kinésithérapie sera à base de stretching musculaire, lever de tension et étirement de posture et surtout un travail excentrique de type Stanish.

Il conviendra aussi d’apprendre aux patients les mouvements d’étirement des tendons épicondyliens à réaliser quotidiennement
On limitera les massages transverses profonds ou les ondes de choc qui sont assez douloureux et dont l’efficacité est relative.

On peut également proposer une orthèse du coude avec brassard de contention à apposer sur les masses musculaires lors des efforts répétitifs ou intenses. On évitera les attelles qui bloquent le coude ou le poignet car sources de raideurs ou d’amyotrophie.

Epicondylites du coude, traitement médical par infiltration de corticoïdes

L’épicondylite n’est pas une pathologie inflammatoire, mais dégénérative. Les corticoïdes n’ont donc aucune action sur le processus de guérison de cette tendinopathiefissuraire. Ils peuvent toutefois apporter une certaine diminution de l’intensité douloureuse chez quelques patients. Elles sont en général réalisées sous contrôle échographique.

Il conviendra également de ne pas multiplier les infiltrations de corticoïdes au risque de créer une véritable fragilité tendineuse.

Epicondylites du coude, traitement médical par infiltration de PRP (Plasma Riche en Plaquettes)

Les biothérapies cellulaires avec les infiltrations de plasma riche en plaquettes (PRP),sont actuellement en plein essor et surtout en plein développement scientifique.

Le principe est d’injecter les propres plaquettes du patient obtenues après centrifugation suite à une simple prise de sang.

L’objectif est que les facteurs de croissance contenus dans les plaquettes agissent comme stimulant de la cicatrisation des fissures des tendons épicondyliens.

Cela se fait au mieux sous anesthésie locorégionale car l’injection de PRP doit se faire sous contrôle échographique à l’intérieur de la fissure, en plein corps du tendon, ce qui peut parfois être très douloureux.

Une prise en charge en ambulatoire sous anesthésie loco régionale elle même réalisée sous échographie permet d’éviter cet écueil avec une indolence totale.

Il conviendra d’éviter l’usage des anti-inflammatoires pendant une semaine après l’injection de PRP pour éviter que les plaquettes soient inactivées. Une rééducation protocolisée guidée conjointement par le chirurgien et le kinésithérapeute débutera en suivant.

Epicondylites du coude, traitement mini invasif par microténotomie-peignage tendineux per cutané sous contrôle échographique

Le développement actuel des appareils d’échographie nous permet d’obtenir une analyse très fine avec une parfaite visualisation de la fissure tendineuse épicondylienne.

On peut procéder sous contrôle échographique par une micro incision de 5 mm du coude à un peignage des tendons épicondyliens avec microténotomie.

Ceci permet de relancer la cicatrisation au cœur de l’épicondylite fissuraire grâce à l’apport d’une vascularisation nouvelle induite par le geste per cutané avec l’apport de sang neuf.

Cela permet aussi de relâcher la tension excessive des tendons épicondyliens et la traction douloureuse osseuse sur l’épicondyle.

Le chirurgien pourra y associer en fin de geste une infiltration de PRP toujours sous contrôle échographique afin d’optimiser les chances de cicatrisation de l’épicondylite du coude.

Ce traitement mini invasif per cutané doit être effectué dans des conditions optimales d’asepsie et d’indolence au bloc opératoire par l’équipe de chirurgie ambulatoire sous anesthésie locorégionale. Le geste technique dure une quinzaine de minutes environ. Un simple stéri-strip ou un point résorbable permettent d’assurer la fermeture de la micro incision.

La prise en charge se poursuivra par un programme de rééducation protocolisé et un traitement antalgique adapté fournis par l’équipe soignante. Un suivi régulier en consultation sera réalisé pour optimiser et guider le patient vers un retour progressif aux activités professionnelles et sportives.

Epicondylites du coude, traitement chirurgical par arthroscopie du coude

Le traitement chirurgical des épicondylites n’intervient qu’en dernier recours, s’il y a un échec du traitement médical bien mené à terme ou s’il y a des pathologies associées à l’épicondylite empêchant la guérison du patient malgré l’injection de PRP ou une micro-ténotomie per cutanée sous contrôle échographique

Il se réalise habituellement en chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco-régionale. Deux techniques sont à notre disposition : l’arthroscopie du coude et la chirurgie à ciel ouvert.

Le geste chirurgical consistera en une excision des tissus fibreux non cicatriciels des tendons épicondyliens jusqu’à retrouver un tendon sain bien vascularisé, ce qui lui permettra de bien cicatriser.

On effectuera durant le même geste opératoire une synovectomie articulaire avec excision de la synoviale inflammatoire pour diminuer les douleurs, ainsi qu’un avivement de l’épicondyle afin d’améliorer sa vascularisation et donc optimiser les chances de cicatrisation des tendons épicondyliens.

Ce geste pourra être réalisé de manière optimale et précise grâce à l’utilisation de l’arthroscopie du coude. En effet l’usage d’un arthroscope(micro caméra HD) permet de bénéficier des avantages d’un geste mini invasif avec des micro incisions réduisant les risques opératoires tels qu’une infection ou un hématome. Elle limite aussi les risques de cicatrisations fibreuses et d’adhérences apanage des grandes ouvertures.

L’arthroscopie du coude permet également une exploration complète de l’articulation du coude afin de dépister et de traiter d’éventuelles lésions intra articulaires associées à l’épicondylite telles qu’une lésion du ménisque entre l’humérus et la tête radiale ou une plicae synoviale, voire l’extraction d’un corps étrangerou une calcification.

Le patient regagne son domicile le jour même sans immobilisation par attelle mais avec une prescription de soins infirmiers pour 10 jours (points résorbables) et un programme de rééducation protocolisé. Un suivi régulier en consultation sera également réalisé pour optimiser et guider le patient vers un retour progressif aux activités professionnelles et sportives.

Epicondylites du coude, traitement chirurgical à ciel ouvert

Du fait de l’avènement des biothérapies cellulaires avec injection de PRP ou des techniques mini invasives de peignage et micro ténotomie sous contrôle échographique et grâce aux avancées techniques de l’arthroscopie du coude, l’indication du traitement chirurgical à ciel ouvert des épicondylites a beaucoup reculé.

Nous ne la pratiquons plus dans notre unité de chirurgie ambulatoire.

https://www.chirurgiedusport-bx.fr/Epicondylites.tC.htm

RAIDEUR DU COUDE

ARTHROSCOPIE DU COUDE

Le terme vient du grec Arthron signifiant « articulation » et Skopein « observer / examiner », l’Arthroscopie permet donc littéralement d’examiner l’intérieur d’une articulation.
L’arthroscopie fait partie de l’endoscopie. Ce terme regroupe toutes les techniques utilisant une optique capable de voir à l’intérieur du corps.
L’arthroscopie est donc une forme d’endoscopie destinée aux seules articulations.
Aujourd’hui, il se peut que le chirurgien décide de créer un espace pour permettre à la caméra d’avoir un accès (endoscopie extra articulaire), par exemple autour des tendons (tendinoscopie).

Comment se présente un arthroscope ?

L’arthroscope est un tube de 2, 3, 5 ou 7 mm de diamètre dans lequel se trouvent des lentilles. Ce tube contient un câble de fibre optique relié à une source lumineuse pour éclairer à l’intérieur du corps ainsi qu’un tuyau laissant passer un jet de sérum physiologique pour nettoyer.

Principe de l'arthroscopie

Initialement utilisée à des fins diagnostiques, l’arthroscopie est actuellement essentiellement opératoire, c’est-à-dire qu’elle permet d’effectuer des gestes chirurgicaux sans ouverture importante. L’opération se pratique sous anesthésie générale ou locorégionale en salle d’opération.

Deux incisions au minimum sont nécessaires, l’une pour recevoir l’arthroscope et l’autre pour faire passer les mini instruments chirurgicaux. En général, les incisions sont à peine plus grandes que le diamètre de l’arthroscope. Elles sont si petites qu’elles ne génèrent pas forcément de suture et peuvent se refermer d’elles-mêmes.

Selon le type d’intervention il est aussi probable que le chirurgien intervienne sur différentes zones et doive inciser ailleurs, mais la technique reste toujours très respectueuse du corps humains. Elle permet l’observation et certaines interventions dans la cavité articulaire (ligaments, cartilages, tendons). Aujourd’hui un grand nombre de techniques traditionnelles (dites à « ciel ouvert ») peuvent être réalisées sous arthroscopie.

Arthroscopie ou opération à ciel ouvert

– L’arthroscopie évite la morbidité liée aux lésions créées par l’incision nécessaire à la chirurgie à ciel ouvert et, si le chirurgien décide de réparer, très peu de points de suture seront nécessaires.

– La technique arthroscopique permet d’atteindre directement la zone à traiter, les chairs, les veines, les os, ne sont traversés que si c’est utile. La convalescence est donc généralement plus courte.

– L’anesthésie est également de plus courte durée que lors d’une opération à ciel ouvert, le temps opératoire étant diminué par le temps de suture moins important.

– Enfin, il arrive bien souvent que pour soigner une articulation il faille atteindre une zone précise par deux abords différents et opposés. Or, l’arthroscopie permet au chirurgien d’atteindre, la plupart du temps, autant de zones que nécessaire.

Un peu d'histoire

C’est au Japon en 1918 que l’on date la première arthroscopie réalisée à l’aide d’un cystoscope, mais l’arthroscopie moderne a été réalisée pour la première fois en 1958 par le Dr Watanabe.

Le Docteur DORFMANN amène la technique en France, elle sera d’abord développée sur le genou, puis l’épaule et enfin, beaucoup plus récemment sur la cheville, la main et le coude.

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