CHIRURGIE DU GENOU
BORDEAUX MÉRIGNAC
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CHIRURGIE DU GENOU
Le Centre de Chirurgie Orthopédique et Sportive de la Clinique du Sport de Bordeaux Mérignac accueille des patients qui présentent des problèmes du genou apparus dans le cadre de leur pratique sportive, de leur travail ou de leurs activités quotidiennes.
PATHOLOGIE
DU GENOU
RÉÉDUCATION
DU GENOU
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DEDIE AU GENOU
LES PROTHÈSE
DU GENOU
L’ARTHROSCOPIE
DU GENOU
MÉNISECTOMIE ET SUTURE
MÉNISCALE SOUS ARTHROSCOPIE
OSTÉOTOMIE FÉMORALE
DE VAGILSATION
RECONSTRUCTION PAR GREFFE
AUTOLOGUE DU LCA
LES PROTHÈSE
DU GENOU
Elles sont plutôt indiquées chez les patients plus âgés, souvent après 60 ans.
On distingue deux types de prothèses du genou :
– Les prothèses uni-compartimentales qui peuvent être posées sur le compartiment fémoro-tibial interne ou sur le ompartiment fémoro-tibial externe, lorsque l’arthrose est localisée compartiment fémoro-tibial externe, lorsque l’arthrose est localisée
– Les prothèses totales du genou qui vont remplacer tous les compartiments fémoro-tibiaux et fémoro-patellaires.
La prothèse remplace la surface articulaire (re-surfaçage articulaire) elle est composée d’une pièce fémorale, d’une pièce tibiale et éventuellement d’un bouton rotulien.
Il existe plusieurs tailles de prothèses adaptées à chaque individu. La mise en place de la prothèse peut se faire sous navigation chirurgicale, il s’agit d’un système informatique qui permet de re-modéliser virtuellement le genou du patient, ce qui permettra ensuite d’ajuster au mieux les différentes coupes.
La prothèse peut être scellée ou non scellée. Le scellement consiste à rajouter une couche de ciment. La prothèse non scellée se compose d’un revêtement de surface qui permet à l’os de repousser directement dans les aspérités du revêtement de la pièce prothétique.
Cette prothèse permet en général de reprendre un appui immédiat mais nécessite au moins 1 à 2 mois de rééducation, le temps de retrouver une marche fluide.
La prothèse est particulièrement indiquée lorsque la gêne et la douleur sont devenues importantes et lorsque le traitement médical bien conduit n’apporte pas le soulagement espéré, mais elle a durée de vie limitée et l’on peut voir survenir une usure de l’implant ou un descellement des pièces prothétiques.
Le diagnostic de cette usure ou de ce descellement se fait par la radiographie, éventuellement complétée d’une scintigraphie. La durée de vie moyenne des prothèses est très variable en fonction de la qualité du stock osseux, du poids du patient et de l’utilisation qu’il en fait.
Déroulement de l'intervention
Vous serez endormi par anesthésie générale.
L’intervention dure environ 1 heure 30.
Vous serez hospitalisé moins de 8 jours.
Voir la vidéo (la vidéo est en mode privée)
Les suites opératoires
Des bilans post-opératoires sont effectués à 45 jours, 3 mois, 6 mois, 1 an, puis annuellement ou au minimum tous les deux ans.
L’ARTHROSCOPIE
DU GENOU
Le terme vient du grec Arthron signifiant « articulation » et Skopein « observer / examiner », l’Arthroscopie permet donc littéralement d’examiner l’intérieur d’une articulation.
L’arthroscopie fait partie de l’endoscopie. Ce terme regroupe toutes les techniques utilisant une optique capable de voir à l’intérieur du corps. L’arthroscopie est donc une forme d’endoscopie destinée aux seules articulations. Aujourd’hui, il se peut que le chirurgien décide de créer un espace pour permettre à la caméra d’avoir un accès (endoscopie extra articulaire), par exemple autour des tendons (tendinoscopie).
Comment se présente un arthroscope ?
L’arthroscope est un tube de 2, 3, 5 ou 7 mm de diamètre dans lequel se trouvent des lentilles. Ce tube contient un câble de fibre optique relié à une source lumineuse pour éclairer à l’intérieur du corps ainsi qu’un tuyau laissant passer un jet de sérum physiologique pour nettoyer.
Principe de la technique
Initialement utilisée à des fins diagnostiques, l’arthroscopie est actuellement essentiellement opératoire, c’est-à-dire qu’elle permet d’effectuer des gestes chirurgicaux sans ouverture importante. L’opération se pratique sous anesthésie générale ou locorégionale en salle d’opération.
Deux incisions au minimum sont nécessaires, l’une pour recevoir l’arthroscope et l’autre pour faire passer les mini instruments chirurgicaux. En général, les incisions sont à peine plus grandes que le diamètre de l’arthroscope. Elles sont si petites qu’elles ne génèrent pas forcément de suture et peuvent se refermer d’elles-mêmes.
Selon le type d’intervention il est aussi probable que le chirurgien intervienne sur différentes zones et doive inciser ailleurs, mais la technique reste toujours très respectueuse du corps humains. Elle permet l’observation et certaines interventions dans la cavité articulaire (ligaments, cartilages, tendons). Aujourd’hui un grand nombre de techniques traditionnelles (dites à « ciel ouvert ») peuvent être réalisées sous arthroscopie.
Arthroscopie ou opération à ciel ouvert ?
– L’arthroscopie évite la morbidité liée aux lésions créées par l’incision nécessaire à la chirurgie à ciel ouvert et, si le chirurgien décide de réparer, très peu de points de suture seront nécessaires.
– La technique arthroscopique permet d’atteindre directement la zone à traiter, les chairs, les veines, les os, ne sont traversés que si c’est utile. La convalescence est donc généralement plus courte.
– L’anesthésie est également de plus courte durée que lors d’une opération à ciel ouvert, le temps opératoire étant diminué par le temps de suture moins important.
– Enfin, il arrive bien souvent que pour soigner une articulation il faille atteindre une zone précise par deux abords différents et opposés. Or, l’arthroscopie permet au chirurgien d’atteindre, la plupart du temps, autant de zones que nécessaire.
Un peu d'histoire
C’est au Japon en 1918 que l’on date la première arthroscopie réalisée à l’aide d’un cystoscope, mais l’arthroscopie moderne a été réalisée pour la première fois en 1958 par le Dr Watanabe.
Le Docteur DORFMANN amène la technique en France, elle sera d’abord développée sur le genou, puis l’épaule et enfin, beaucoup plus récemment sur la cheville, la main et le coude.
Pour en savoir plus : http://sofarthro.com/fr/
MÉNISECTOMIE ET SUTURE
MÉNISCALE SOUS ARTHROSCOPIE
OSTÉOTOMIE FÉMORALE
DE VAGILSATION
C’est une intervention durant laquelle le chirurgien utilise un arthroscope pour retirer tout ou partie d’un ménisque endommagé ou, lorsque cela est possible, pour réparer le ménisque.
Un arthroscope est un tube d’épaisseur variable à travers lequel votre chirurgien va passer des instruments – tels qu’une caméra pour voir votre articulation – et des instruments de chirurgie.
Déroulement de l'intervention
Vous serez endormi par anesthésie générale ou par voie péridurale. L’anesthésie péridurale vous laisse conscient, éveillé mais insensible depuis la poitrine jusqu’aux membres inférieurs. L’anesthésie générale détend vos muscles et vous plonge dans un sommeil profond.
L’intervention dure environ moins de 30 minutes.
Vous serez hospitalisé en ambulatoire et le genou ne sera pas immobilisé dans une attelle.
Voir la vidéo (lien privé, à modifier)
Les suites opératoires
La rééducation débutera dès le lendemain de l’intervention et durera deux à trois mois.
Reprise possible des activités sportives à compter du 2ème mois.
Retrouvez, ci-dessous, les indications chirurgicales du Dr Bousquet concernant les lésions méniscales :
OSTÉOTOMIE FÉMORALE
DE VAGILSATION
L’ostéotomie est une réaxation des pièces osseuses situées au-dessous ou au-dessus de l’articulation du genou.
On réalise la plupart du temps, une ostéotomie tibiale lorsqu’il s’agit d’atteinte du compartiment fémoro-tibial interne, et une ostéotomie fémorale lorsqu’il s’agit d’atteinte du compartiment fémoro-tibial externe.
L’ostéotomie n’est utilisable que lorsqu’un des deux compartiments fémoro-tibial est sain, donc lorsque l’arthrose est localisée à un des deux compartiments fémoro-tibiaux.
Cette intervention permet, en réaxant le membre inférieur, de soulager le compartiment usé en remettant en charge le compartiment sain.
Il s’agit d’une intervention pratiquée depuis de nombreuses années. Les suites sont en général relativement longues. Cette intervention est donc à privilégier chez les patients de moins de 60 ans.
La durée de vie moyenne de ce type d’intervention est d’une dizaine d’années, lorsque l’ostéotomie ne fait plus effet, il faut alors envisager une chirurgie prothétique.
Déroulement de l'intervention
Vous serez endormi par anesthésie générale ou par voie péridurale. L’anesthésie péridurale vous laisse conscient, éveillé mais insensible depuis la poitrine jusqu’aux membres inférieurs. L’anesthésie générale détend vos muscles et vous plonge dans un sommeil profond.
L’intervention dure environ 45 minutes.
Vous serez hospitalisé environ 3 jours.
Les suites opératoires
Immobilisation du genou dans une attelle 45 jours au minimum.
La rééducation débute dès le lendemain de l’intervention et dure de 3 à 4 mois – jusqu’à 6 mois pour les sportifs de haut niveau.
RECONSTRUCTION PAR GREFFE
AUTOLOGUE DU LCA
C’est une intervention durant laquelle le chirurgien utilise un arthroscope pour retirer tout ou partie d’un ménisque endommagé ou, lorsque cela est possible, pour réparer le ménisque.
Un arthroscope est un tube d’épaisseur variable à travers lequel votre chirurgien va passer des instruments – tels qu’une caméra pour voir votre articulation – et des instruments de chirurgie.
Quels sont les principes de reconstruction par greffe autologue du Ligament Croisé Antérieur ?
Cette chirurgie repose sur trois éléments fondamentaux :
1. Choisir une greffe qui offrira des conditions mécaniques satisfaisantes en fonction des paramètres du patient (fort gabarit, travail très pénible, sport à haute énergie) il faudra alors que le chirurgien choisisse une greffe adaptée avec un diamètre convenable afin d’optimiser le résultat.
2. La greffe devra être placée dans des tunnels osseux positionnés avec précision. La localisation des tunnels doit se faire en position anatomique. Une connaissance actualisée des données de la science sur l’anatomie moderne du croisé antérieur est indispensable.
3. Le programme de rééducation devra être adapté en fonction du type de greffe choisie et aussi en fonction du système de fixation utilisé pour ancrer celle-ci à l’os.
On peut être amené parfois à réaliser une reconstruction additionnelle des structures périphériques tel que le Ligament Collatéral Médial LCM (ancien LLI) mais aussi du Ligament Antéro Latéral (LAL) qui constitue la plastie extra-articulaire ou retour externe selon les écoles. Cette option vous sera proposée par votre chirurgien en fonction des lésions qu’il a diagnostiquées.
Que se passe-t-il en cas d’absence de diagnostic ou de traitement approprié ?
Tout d’abord dans le cas de rupture partielle, le genou reste fragilisé même lorsque la cicatrisation s’est produite sur les structures avoisinant le site naturel d’insertion. On parle alors de cicatrisation en nourrice. Bien souvent on croit que la situation est maîtrisée, mais il faut savoir que dans tous les cas la qualité mécanique de ce « néo ligament » est inférieure à sa qualité initiale. De fait, si l’on veut reprendre des activités qui solliciteront 100 % de la qualité du LCA il se produira un deuxième accident (comme cela a été montré lors de travaux scientifiques publiés)[13].
Ce deuxième accident, qui correspond à la rupture des fibres restantes, générera malheureusement bien souvent des lésions additionnelles qui n’existaient pas initialement : par exemple rupture du ligament collatéral médial ou le plus souvent rupture de la corne postérieure du ménisque médial. Ceci représente alors une aggravation significative qui pourra laisser des séquelles définitives.
Dans le cas de rupture complète, il existe un risque significatif d’instabilité secondaire surtout si le patient pratique des activités pivot ou pivot contact. Le genou risque alors de se déboîter lors d’activités dites rotatoires, c’est l’accident d’instabilité qui outre le fait qu’il est douloureux et empêche certaines pratiques sportives, va tout d’abord rompre la corne postérieure du ménisque médial et générer progressivement des dégradations articulaires qui peuvent en 15 à 20 ans aller jusqu’à une arthrose évoluée invalidante.
Quel programme post-opératoire ?
La chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur a beaucoup évolué ces dernières années. Elle se pratique maintenant bien souvent en chirurgie ambulatoire, si l’éloignement du patient par rapport au centre chirurgical est raisonnable et permet un retour facile et rapide en cas de problème.
Les suites opératoires vont dépendre de la complexité de l’intervention, surtout en cas de lésion associée. Le programme sera communiqué au patient par son chirurgien ainsi qu’au médecin traitant et à l’équipe de rééducation.
Le schéma le plus courant est le suivant :
1. Béquillage immédiat avec appui partiel, moitié du poids du corps, à l’aide de deux cannes anglaises.
2. La mobilisation de genou est immédiate. Les amplitudes articulaires peuvent être travaillées sans réelle limite. Des modalités différentes peuvent être adoptées en particulier s’il a été réalisé une suture méniscale.
3. Cette rééducation peut tout à fait être réalisée chez un kinésithérapeute de proximité. Elle doit se faire avec une fréquence d’environ 3 séances par semaine. Il est important de suivre scrupuleusement le protocole proposé par le chirurgien qui est le seul à connaître la qualité de la reconstruction et les exercices qui sont appropriés.
4. Un des éléments clefs de cette rééducation est le réveil Quadricipital. En effet, bien souvent le patient a des difficultés à contracter sa cuisse immédiatement après l’opération. Cette incapacité à contracter le muscle est appelée « sidération », Elle doit faire l’objet d’une attention très particulière du kinésithérapeute. Il peut être utile, à cet égard, de réaliser quelques séances de rééducation pré opératoires pour tonifier le quadriceps.
5. Les cannes seront abandonnées au bout de 3 semaines environ, et l’attelle sera enlevée à 4 semaines
6. Une activité quotidienne sédentaire normale peut-être espérée à la sixième semaine avec reprise de la conduite automobile. Ceci redonne souvent une autonomie importante au patient et permet au travailleur sédentaire de reprendre ses activités à cette date.
7. Les activités de vélo et piscine sont reprises à 6 semaines tout en poursuivant les séances de rééducation
8. Le jogging peut-être repris à 3 mois, date à laquelle sera débuté le travail proprioceptif sur les plateaux mobiles et le trampoline. Ce travail a pour but d’éduquer les muscles, et en particulier le quadriceps, à protéger la greffe pendant la fin de la période de cicatrisation qui va durer jusqu’à 10 et 12 mois. À ce stade, il peut être utile pour les patients pratiquants les activités de compétition de faire un séjour en centre de rééducation de 2 à 3 semaines pour suivre un programme de réathlétisation.
9. Au 6 éme mois, les activités de pivot peuvent être reprises, en fonction des données que votre chirurgien recueillera lors de son bilan clinique.
10. Enfin les activités pivot contact pourront être reprises vers le 9e mois, autorisant ainsi la reprise des compétitions pour les compétiteurs.
Quelle durée d’arrêt de travail ?
L’arrêt de travail est à considérer pour chaque cas, cependant on peut dire que le travail sédentaire peut être repris en moyenne à 6 semaines, les déplacements fréquents et piétinement sur place nécessiteront 8 à 10 semaines d’arrêt et les travailleurs pratiquant des activités pénibles avec soulèvement de charge nécessiteront 3 à 4 mois d’arrêt
Quelles complications sont possibles ?
1. Comme toute chirurgie cette intervention peut être suivie d’une infection, le patient a de la température et le genou est douloureux, voire très douloureux. La seule et unique chose à faire est de contacter au plus vite votre chirurgien ou son équipe. Des procédures seront alors appliquées et tout rentrera dans l’ordre en quelques jours. Il est absolument déconseillé de prendre des antibiotiques sans avoir fait des prélèvements sérieux intra articulaires en milieu chirurgical ! Quel que soit le prescripteur (service d’urgence, médecin traitant etc..) ceci constituerait un élément aggravant de la situation !
2. Une phlébite est possible : le mollet est douloureux, un echodoppler doit être réalisé au plus vite afin d’entreprendre ou d’adapter le traitement
3. Un simple hématome du genou peut se rencontrer de temps en temps. Là encore, reprenez contact avec votre équipe soignante, une ponction sera réalisée et le soulagement sera immédiat
4. La récupération de la mobilité peut être difficile, c’est le cas lorsque les consignes post opératoires de rééducation ne sont pas respectées. En particulier, il est essentiel de récupérer au plus vite l’extension complète. En cas de problème, n’hésitez pas à téléphoner vous ou votre kinésithérapeute, à votre chirurgien. Parfois la rééducation est rendue difficile par la survenue d’un syndrome algoneurodystrophique. Ce sont des troubles constitués de douleurs diffuses à type de brulure, des sensations de fourmillement et de chaleur locale. Reprenez contact avec votre équipe soignante.
5. A plus long terme, il peut y avoir un défaut d’extension persistant occasionné par la formation d’une fibrose antérieure (en avant de la greffe). Cela est surtout le cas lorsque la récupération de l’extension active tarde (au-delà de 3 mois). Une IRM confirmera le diagnostic et une arthroscopie sera nécessaire pour retirer cet excès de fibres et retrouver l’extension.
6. Enfin l’intervention peut échouer. Cette situation est forte heureusement assez rare, 3 à 4%. Elle résulte de l’absence de cicatrisation de la greffe (elle ne reprend pas vie). Elle va donc progressivement s’amenuiser et un retour à une instabilité peut survenir en 12 à 16 mois. Il faudra alors envisager une stratégie de ré intervention différente.
On retiendra :
1. La rupture du ligament croisé antérieur survient le plus souvent au cours d’activités sportives avec la sensation de déboitement, craquement et importance fonctionnelle. Un épanchement pourra survenir dans les suites de l’accident mais il n’est pas constamment retrouvé.
2. Un avis spécialisé est souhaitable le plus rapidement possible, il n’est pas nécessaire d’attendre la réalisation de l’IRM pour rencontrer un spécialiste.
3. Le diagnostic de rupture complète du LCA est un diagnostic essentiellement clinique ! il devra être le fruit d’un bilan complet réalisé par un spécialiste.
4. L’IRM n’est pas indispensable au diagnostic de rupture du LCA. Elle sert surtout à évaluer les lésions associées et à ce titre elle est indispensable
5. Il n’y a aucune urgence à opérer une rupture isolée du ligament croisé antérieur
6. Toutes les greffes autologues offrent des qualités suffisantes pour reconstruire le ligament croisé antérieur. Elles donnent toutes (DIDT, DT4, KJ, Tendon Quadricipital) les mêmes résultats cliniques.
7. La clé de la rééducation est la récupération rapide d’un bon tonus Quadricipital et d’une rééducation « physique » (manuelle) et appropriée par un kinésithérapeute formé à ces techniques.
8. Il n’est pas nécessaire d’aller en centre de rééducation, un kinésithérapeute de proximité peut tout à fait convenir. Cependant pour les compétiteurs, un stage de Réathlétisation peut être très bénéfique à partir du 3 éme mois
9. Tout incident ou anomalie au cours du suivi postopératoire doit être en priorité signalé à votre chirurgien.
Références
1. William, H., Hippocrates On wounds in the head. In : the surgery fractures joints (trans : Whittington ET). The Loeb classical library, ed. L.H.U. Press. 1928, Cambridges.
2. Schindler, O.S., Surgery for anterior cruciate ligament deficiency : a historical perspective. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012. 20(1) : p. 5-47.
3. Bonnet, A., Traité des maladies des articulations avec Atlas. 2 éme ed, ed. Bailliére. Vol. 1 & 2. 1845, Paris.
4. Colombet, P., L’histoire de la chirurgien du ligament croisé atntérieur. Maitrise Orthopedique Octobre 1999(87).
5. Girgis, F.G., J.L. Marshall, and A. Monajem, The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop Relat Res, 1975(106) : p. 216-31.
6. Smigielski, R., et al., Ribbon like appearance of the midsubstance fibres of the anterior cruciate ligament close to its femoral insertion site : a cadaveric study including 111 knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015. 23(11) : p. 3143-50.
7. Siebold, R., et al., Flat midsubstance of the anterior cruciate ligament with tibial « C »-shaped insertion site. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015. 23(11) : p. 3136-42.
8. Mayo Robson, A.W., Ruptured crucial ligaments and their repair by operation. Ann Surg, 1903. 37 : p. 716-718.
9. Webster, K.E., et al., Comparison of Patellar Tendon and Hamstring Tendon Anterior Cruciate Ligament Reconstruction : A 15-Year Follow-up of a Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med, 2015.
10. Xie, X., et al., A meta-analysis of bone-patellar tendon-bone autograft versus four-strand hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. Knee, 2015. 22(2) : p. 100-10.
11. Kautzner, J., et al., A comparison of ACL reconstruction using patellar tendon versus hamstring autograft in female patients : a prospective randomised study. Int Orthop, 2015. 39(1) : p. 125-30.
12. Xie, X., et al., Increased incidence of osteoarthritis of knee joint after ACL reconstruction with bone-patellar tendon-bone autografts than hamstring autografts : a meta-analysis of 1,443 patients at a minimum of 5 years. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015. 25(1) : p. 149-59.
13. Baudot, C., et al., Cicatrisation du ligament croisé antéro-externe : Devenir fonctionnel à plus d’un an. J. Traumatol. Sport, 2005. 22 : p. 141-147.
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