CHIRURGIE DU PIED
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CHIRURGIE DU PIED

Les techniques décrites ici sont celles que les 3 chirurgiens du pied du CCOS pratiquent.

Ce n’est pas l’ensemble des techniques pouvant être utilisées dans le pied.

Ce sont celles qui nous paraissent les meilleures et avec celles ci nous pensons être en mesure de traiter l’ensemble des pathologies chirurgicales de l’avant pied.

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CORRECTION DE L’ORTEIL
EN GRIFFE

HALLUX RIGIDUS
OU DORSAL BUNION

ARTHROSCOPIE
DU PIED

LA CHIRURGIE
MINI INVASIVE

L’HALLUX VALGUS : TRAITEMENT CHIRURGICAL ET SUITE OPERATOIRE

TRAITEMENT
DE LA METATARSALGIE

CORRECTION DE L’ORTEIL
EN GRIFFE

HALLUX RIGIDUS
OU DORSAL BUNION

La prise en charge médicale comporte d’une part les soins de pédicures dont le rôle principal est de lutter contre la formation des cors. D’autre part, le podologue peut être amené à réaliser un petit appareillage sur mesure en silicone dont le but est d’éviter les conflits lors du chaussage.

image chirurgie orteil en griffe bordeaux mérignac

Orteil en griffe : différents appareillages possibles réalisés par le podologue

Néanmoins, le traitement radical ne peut pas se passer de la chirurgie. De multiples procédures ont été décrites dont le but commun est de redresser l’orteil.

On peut sectionner les tendons, réséquer une partie ou toute une articulation, bloquer une articulation, sectionner une phalange. Beaucoup de techniques traditionnelles utilisent des broches temporaires.

Orteil en grille : Beaucoup de techniques traditionnelles utilisent des broches temporaires.

Le problème de ces technique est que la qualité de la fixation est moins bonne, il existe un risque d’infection et il est nécessaire de pratiquer l’ablation des broche quelques semaines après l’intervention.

Aujourd’hui, il est néanmoins possible la plus part du temps, de réaliser la correction de cette déformation sans qu’il y ait besoin de recourir à ces broches.


Orteil en griffe : résultat du traitement percutané d’une griffe d’orteil

Les techniques mini-invasives percutanées ont l’avantage de ne pas utiliser d’implant. Dans certains cas, afin de diminuer le risque de récidive, il peut être nécessaire de mettre en place un « tuteur interne » autour duquel la cicatrisation osseuse peut avoir lieu.

Il existe maintenant un implant que l’on met dans les orteils, radiotransparent dont le but est d’obtenir une fusion osseuse (arthrodèse) afin de bloquer l’articulation dans la position souhaitée.

Orteil en griffe :Il existe maintenant un implant que l’on met dans les orteils, radiotransparent dont le but est d’obtenir une fusion osseuse (arthrodèse) afin de bloquer l’articulation dans la position souhaitée

 

HALLUX RIGIDUS
OU DORSAL BUNION

Traitement chirurgical de l’hallux rigidus

Plusieurs options sont possibles en fonction du degré d’atteinte, des attentes du patient (sport, port de talon), de l’état des autres articulations du pied.

– la résection des ostéophytes dorsaux : c’est la méthode la plus simple. Efficace quand seul le conflit dorsal est douloureux. Elle peut se faire sous arthroscopie.
– l’ostéotomie du premier métatarsien. En général de recul (ostéotomie de Weil ou de Youngswick). C’est la méthode de choix lorsqu’il existe un premier métatarsien long (c’est souvent le cas), et un stade pas trop avancé. Cela permet de corriger le trouble architectural causal et de garder la mobilité de l’articulation.
– L’arthrodèse. C’est le blocage de l’articulation. Il se fait à l’aide d’agrafes, de vis ou de plaques. C’est la meilleure méthode dans les stades élevés, lorsque l’articulation est déjà très raide et que le peu de mouvement qu’elle a est douloureux.

– La prothèse métatarso phalangienne. Ce peut être une bonne indication lorsque l’on tient absolument à conserver de la mobilité articulaire : lors d’une arthrodèse de cheville, de dégradation ou d’arthrodèse interphalangienne, lors d’arthrose avancée dans les gros orteils courts, ou d’autres raisons liées au port de chaussures avec talon. Il y a plusieurs types de prothèses : resurfaçage de la phalange ou du métatarsien, prothèse totale ou d’interposition. Cela dépend de votre cas et des habitudes du chirurgien. La durée de vie d’une prothèse n’est peut être pas éternelle, il faut donc envisager son éventuelle reprise lors de son implantation.

Prothèse de resurfaçage en pyrocarbone

ARTHROSCOPIE DU PIED

CHIRURGIE MINI INVASIVE

Le terme vient du grec Arthron signifiant « articulation » et Skopein « observer / examiner », l’Arthroscopie permet donc littéralement d’examiner l’intérieur d’une articulation.
L’arthroscopie fait partie de l’endoscopie. Ce terme regroupe toutes les techniques utilisant une optique capable de voir à l’intérieur du corps.
L’arthroscopie est donc une forme d’endoscopie destinée aux seules articulations.
Aujourd’hui, il se peut que le chirurgien décide de créer un espace pour permettre à la caméra d’avoir un accès (endoscopie extra articulaire), par exemple autour des tendons (tendinoscopie).

Comment se présente un arthroscope ?

L’arthroscope est un tube de 2, 3, 5 ou 7 mm de diamètre dans lequel se trouvent des lentilles. Ce tube contient un câble de fibre optique relié à une source lumineuse pour éclairer à l’intérieur du corps ainsi qu’un tuyau laissant passer un jet de sérum physiologique pour nettoyer.

Principe de la technique

Initialement utilisée à des fins diagnostiques, l’arthroscopie est actuellement essentiellement opératoire, c’est-à-dire qu’elle permet d’effectuer des gestes chirurgicaux sans ouverture importante. L’opération se pratique sous anesthésie générale ou locorégionale en salle d’opération.
Deux incisions au minimum sont nécessaires, l’une pour recevoir l’arthroscope et l’autre pour faire passer les mini instruments chirurgicaux. En général, les incisions sont à peine plus grandes que le diamètre de l’arthroscope. Elles sont si petites qu’elles ne génèrent pas forcément de suture et peuvent se refermer d’elles-mêmes.

Selon le type d’intervention il est aussi probable que le chirurgien intervienne sur différentes zones et doive inciser ailleurs, mais la technique reste toujours très respectueuse du corps humains. Elle permet l’observation et certaines interventions dans la cavité articulaire (ligaments, cartilages, tendons). Aujourd’hui un grand nombre de techniques traditionnelles (dites à « ciel ouvert ») peuvent être réalisées sous arthroscopie.

Arthroscopie ou opération à ciel ouvert ?

– L’arthroscopie évite la morbidité liée aux lésions créées par l’incision nécessaire à la chirurgie à ciel ouvert et, si le chirurgien décide de réparer, très peu de points de suture seront nécessaires.

– La technique arthroscopique permet d’atteindre directement la zone à traiter, les chairs, les veines, les os, ne sont traversés que si c’est utile. La convalescence est donc généralement plus courte.

– L’anesthésie est également de plus courte durée que lors d’une opération à ciel ouvert, le temps opératoire étant diminué par le temps de suture moins important.

– Enfin, il arrive bien souvent que pour soigner une articulation il faille atteindre une zone précise par deux abords différents et opposés. Or, l’arthroscopie permet au chirurgien d’atteindre, la plupart du temps, autant de zones que nécessaire.

Un peu d'histoire

C’est au Japon en 1918 que l’on date la première arthroscopie réalisée à l’aide d’un cystoscope, mais l’arthroscopie moderne a été réalisée pour la première fois en 1958 par le Dr Watanabe.
Le Docteur DORFMANN amène la technique en France, elle sera d’abord développée sur le genou, puis l’épaule et enfin, beaucoup plus récemment sur la cheville, la main et le coude.

Pour en savoir plus : http://sofarthro.com/fr/

CHIRURGIE MINI INVASIVE

La chirurgie mini-invasive dans le traitement de l’hallux valgus, pourquoi ?

En raison des résultats parfois inconstants et de la souffrance endurée chez bon nombre de patients, le traitement chirurgical de l’hallux valgus reste historiquement associé à une mauvaise image.
Néanmoins, l’hyperspécialisation et l’existence de techniques moins invasives ont permis de rendre cette chirurgie très fiable, tout en améliorant le confort immédiat des patients.

La tendance à réaliser des techniques moins invasives est une évolution normale et aujourd’hui incontournable dans tous les domaines de la chirurgie. Le but en est de diminuer la morbidité.

Pour l’avant-pied, ceci est rendu possible grâce à l’existence de petites fraises qui permettent, soit de couper (figure4), soit de réséquer (figure5) l’os par de petites incisions de quelque millimètre.

La chirurgie de l’avant pied est une chirurgie « à la carte ».
Schématiquement, elle peut comprendre :

– le réalignement du premier rayon,
– la ré-harmonisation de l’appui sur l’avant pied,
– des traitements annexes tels qu’une griffe d’orteil, un syndrome de Morton ou un quintus varus.

On a la possibilité aujourd’hui de faire tous ces gestes en chirurgie mini-invasive.

Lire la suite

Néanmoins, toute nouvelle technique doit d’abord être validée avant d’être diffusée. C’est pour cette raison qu’en France, il y a presque dix ans, le GRECMIP (Groupe de recherche et d’étude en chirurgie mini invasive du pied) a été créé (www :grecmip.eu).
Aujourd’hui, il est devenu l’organe officiel d’évaluation et de formation de ces techniques pour l’AFCP (association française de Chirurgie du pied).
Certaines de ces techniques sont encore en évaluation. D’autres, validées, ont nettement amélioré le pronostic de certains troubles et font l’unanimité de bon nombre de chirurgiens.

Grâce à une meilleure compréhension et à l’hyper-spécialisation, la chirurgie de l’hallux valgus est aujourd’hui plus fiable car elle sait s’adapter de façon plus précise à chaque cas.
Parmi la multitude des gestes possibles, la chirurgie mini invasive prend une place de plus en plus importante. Néanmoins, il ne faut pas perdre de vue l’inévitable effet de mode et être sûr que ces nouveautés apportent un plus aux patients.
Aujourd’hui, certaines indications doivent être abandonnées tandis que d’autres sont validées. Il en résulte donc une chirurgie hybride alliant des gestes mini invasifs à d’autres traditionnels.

L’HALLUX VALGUS :
TRAITEMENT CHIRURGICAL
ET SUITES OPERATOIRES

Notre équipe de chirurgiens s’efforce de développer des techniques de chirurgie dite « mini-invasive » dans le but de diminuer l’agression des tissus par l’acte chirurgical et ainsi réduire les complications et la douleur post-opératoire.

Cette implication se fait par un engagement de chaque membre de l’équipe dans des sociétés de recherches et d’enseignements chirurgicales françaises et internationales telles que l’AFCP (association française de chirurgie du pied), le GRECMIP (groupe de recherche en chirurgie mini-invasive et percutané du pied) co-fondé par les chirurgiens de la Clinique du Sport, l’EFAS ( European foot and ankle society)…

Le « gold standard » actuel est d’utiliser durant la même intervention sur votre avant-pied des techniques percutanées et des techniques mini-invasives réalisant ce que l’on appelle une chirurgie « hybride ». Elle assure des résultats fiables et des suites opératoires simplifiées.

Le traitement chirurgical

Généralités
Il existe un consensus sur le fait que le traitement chirurgical de l’hallux valgus repose sur une intervention osseuse. Le but est de redresser le premier métatarsien. Le « rabotage » de la bosse n’est pas suffisant si on veut un bon résultat à long terme. Il existe de nombreuses techniques utilisées selon le morphotype de pied et la gravité de la déformation du gros orteil et des petits orteils. Parmi les interventions les plus courantes, citons le mini-scarf et le mini-chevron. Ces ostéotomies (section de l’os) sont réalisées à la scie ou à la fraise selon que l’on utilise une technique percutanée ou avec un abord mini invasif. Ces techniques sont très stables et sont fixées, on parle d’ostéosynthèse, par une vis. L’efficacité de ces techniques est prouvée à long terme.

Si les autres orteils sont déformés, une chirurgie sera nécessaire à leur niveau. Plus l’atteinte est importante, plus la chirurgie sera étendue. Là aussi elle sera la moins invasive possible sans en sacrifier l’efficacité.

La question qui revient souvent : puis-je faire opérer mes 2 pieds le même jour ?
Non car la douleur risque d’être plus importante, la marche très difficile avec 2 pieds anesthésiés. Quand il y a indication à opérer les 2 pieds, nous le faisons à 1 ou 2 semaines d’intervalle. Ainsi, la convalescence est la même. Cependant il faut savoir que la chirurgie des 2 pieds à quelques jours d’écart impose un handicap temporaire un peu plus important mais elle est tout à fait réalisable dans la majeure partie des cas.

Mini scarf hallux valgus

Mini chevron hallux valgus

La consultation chirurgicale

Lors de la consultation pré-opératoire, le chirurgien vous interrogera sur vos symptômes et procédera à un examen clinique de votre pied. Il sera également attentif à votre marche et aux pathologies pouvant influencer votre avant-pied ( ex : gastrocnémiens courts ou pieds plats valgus.).
Des examens radiographiques sont nécessaires pour une analyse complète de votre cas (radios du pied en charge de face, de profil et selon l’incidence de Guntz), et permettront également à votre chirurgien de vous expliquer votre pathologie.
Selon les cas, une proposition d’intervention chirurgicale peut vous être faite. Le chirurgien vous détaillera les modalités et les suites prévisibles de l’intervention chirurgicale. Il est alors possible de fixer une date opératoire ou de prendre le temps de la réflexion.

La consultation d’anesthésie

Si une date opératoire est fixée, vous devez avoir une consultation d’anesthésie à la Clinique du Sport dans le service d’anesthésie ( tél 05 56 12 14 60 ) Elle devra être réalisée entre 2 jours et 2 mois avant la date de l’intervention. L’anesthésie réalisée sera une anesthesie loco-régionale : l’anesthésiste a l’aide d’un échographe fera une injection autour de la cheville. En cas d’anxiété du patient, il est possible d’effectuer en complément une sédation, c’est à dire une anesthésie générale légère qui ne nécessite pas d’intubation.
L’anesthesie loco-régionale permet également de ne pas avoir de douleurs pendant les heures suivant l’intervention.

L’intervention

Il s’agit d’une chirurgie ambulatoire : vous arrivez à la clinique le matin et repartirez dans l’après-midi. A votre arrivée vous serez pris en charge dans le service de chirurgie ambulatoire et préparé en vue de votre intervention.
Vous serez conduit au bloc opératoire et installé en salle de pré-anesthésie ou votre anesthésiste effectuera son anesthesie loco-régionale par bloc sous échographie.
Ensuite vous êtes amenés en salle d’intervention ou l’équipe soignante vous installe. Votre chirurgien sera présent et contrôlera l’installation. L’intervention pourra démarrer et durera de 20 à 60 minutes selon les types d’interventions. Le chirurgien s’aide de radiographies faite par fluoroscopie pour contrôler les gestes opératoires. Un pansement est réalisé en fin d’intervention et vous passez en salle de réveil. L’anesthésie loco-régionale permet de regagner rapidement sa chambre et d’y avoir une collation.

Après l’intervention

Le chirurgien passera vous voir dans votre chambre pour vous expliquer ce qu’il a fait et vous donner les consignes post-opératoires. L’infirmière du service assurera votre surveillance et mettra de la glace sur le pied opéré qui sera également surélevé. Le kinésithérapeute vous lèvera et vous expliquera comment marcher sans cannes avec votre chaussure post-opératoire. L’assistante du chirurgien vous donnera votre prochain rendez-vous, votre compte-rendu opératoire et votre arrêt de travail si nécessaire.
Une radiographie de contrôle est faite selon la technique chirurgicale employée.
Votre sortie pourra alors être envisagé après accord du chirurgien et de l’anesthésiste. Le voyage du retour devra se faire les pieds surélevés dans la voiture (banquette arrière). Pensez à vous organiser avant. Les béquilles qui vous ont été prescrites ne doivent servir que pour le jour de l’intervention et éventuellement le lendemain matin.

Les suites opératoires

Les premiers jours
La marche est autorisée dès le jour de la chirurgie avec la chaussure orthopédique qui vous aura été prescrite. Elle est toutefois peu conseillée car il y a un risque de saignement de la plaie en position déclive le 1er jour. L’appui complet est possible. Il faut marcher souvent, mais peu de temps ; on demande de ne pas rester en position debout plus de 10 minutes à la suite pendant les jours suivants l’intervention. Il est très important de garder les pieds surélevés plusieurs fois par jour ( et chaque fois que l’on s’assoit !), glacer par dessus le pansement 6 à 8 fois par jour 15 à 20 minutes (gels packs, poches de petits pois surgelés). Le pansement n’est pas à refaire par une infirmière. Il est gardé une quinzaine de jours puis changé à la clinique. Une ordonnance d’antalgiques et un protocole de leur utilisation vous auront été remis avant l’intervention. Il faut prendre les médicaments contre la douleur de façon systématique les premiers jours. La prise d’anticoagulants n’est pas systématique, elle sera jugée nécessaire ou non par votre chirurgien. L’abandon de la chaussure orthopédique se fera au bout d’un mois. La kinésithérapie ensuite n’est pas obligatoire. Elle vous sera prescrite en fonction de l’œdème, de la souplesse, etc…

La question qui revient souvent : combien de temps dois-je m’arrêter de travailler ?
L’arrêt de travail « classique » est de 6 semaines. Mais en fonction de l’activité professionnelle (position debout, long trajet), cela pourra être adapté. Il peut parfois être court (10 jours) en cas de profession sédentaire (travail de bureau) et si l’on peut respecter des moments de repos, de glaçage avec un pied surélevé.
La conduite est-elle autorisée ? A moins que vous n’ayez une boite de vitesse automatique et que le pied opéré soit le gauche, la conduite n’est pas autorisée tant que vous avez la chaussure.

avant l’intervention

scarf 1 an après l’intervention

Le chaussage après un mois
L’usage de chaussures larges à semelle épaisses est recommandé, type chaussures de sport ou de running pendant environ 1 mois. Dans certains cas où l’œdème est prononcé des chaussures dites « type 2 » pourront vous être prescrites. Elles sont remboursées par la sécurité sociale.

Consultez le site ci-après :
(Romans Industrie)

On peut envisager un retour à un chaussage « normal » au bout de 2 mois, 2 mois et demi. Il faut ensuite avoir une certaine « hygiène » du chaussage mais il n’y a pas d’interdiction formelle. Nous réalisons des opérations pour que puissiez vous chausser comme vous le voulez.

 

La retouche
En chirurgie d’avant pied, la retouche est une ré intervention légère à distance du premier geste. Le pied est un organe complexe où les 5 orteils sont interdépendants les uns des autres. Il peut arriver qu’un geste sur un rayon ait une influence sur les autres. Ce peut être une ablation de vis, une mobilisation d’un orteil un peu raide, un allongement tendineux, une griffe d’orteil, un recul métatarsien pour métatarsalgie de transfert… Il ne faut pas le prendre comme un échec du résultat mais comme un acte de perfectionnement de celui-ci. Elle n’est pas rare et en tout cas il faut être prévenu avant l’intervention de la possibilité de faire cette retouche. L’important est d’arriver au bon résultat final que vous êtes venu(e) chercher.

En conclusion

L’hallux valgus est une pathologie fréquente. Son traitement est majoritairement chirurgical. Les techniques d’aujourd’hui sont au point, et ont un recul suffisant pour garantir un bon résultat à long terme dans la grande majorité des cas.

FAQ

La déformation revient-elle quelques années après l’opération ?
Normalement non. MAIS certains facteurs peuvent influencer la récidive : le pied plat, la prise de poids, le chaussage trop étroit, la rétraction des gastrocnémiens. C’est pour cela qu’il faut prendre en compte ces paramètres au moment de l’intervention et prendre les mesures nécessaires pour éliminer ces facteurs de récidive. Toutefois la récidive légère est bien supportée. Les réinterventions sont rares et réalisables en général dans de bonnes conditions.

Quelle saison pour se faire opérer ?
Il n’y a pas de saison plus propice qu’une autre. Toutefois si vous avez beaucoup d’œdème aux jambes l’été, ce n’est peut être pas la meilleure saison pour vous.

Le coût de l’opération ?
L’intervention est prise en charge par la sécurité sociale. Il y a aussi ce que l’on appelle un dépassement d’honoraires. Il est de 450€. Un devis vous sera remis que vous devez adresser à votre mutuelle qui vous indiquera si elle prend en charge tout ou partie de cette somme. L’anesthésiste prend aussi un dépassement d’honoraire. Ces dépassements sont justifiés par la qualité de la structure et de ses intervenants, mais aussi par le faible coût d’un hallux valgus payé à un chirurgien par la sécurité sociale (209€). Un étalement des encaissements est possible. Parlez-en si nécessaire à la secrétaire.

Doit on enlever les vis ?
En principe non car elles sont en titane donc biocompatibles. Il arrive cependant qu’on les sente sous la peau et qu’elles gênent au chaussage. Dans ce cas leur ablation est facile à 1 an de l’intervention.

TRAITEMENT DE LA
METATARSALGIE

1. Médical
Contrairement à l’hallux valgus, la métatarsalgie répond assez bien à un traitement médical. Il est principalement de 2 ordres :

– les orthèses plantaires (ou semelles) : elles ont pour but  d’amortir les contraintes et/ou de relever les métatarsiens concernés
– la rééducation : notamment l’étirement de la chaine musculaire postérieure)

2. Chirurgical
Il va bien sûr dépendre de la cause.
Dans 2 cas une action à distance des métatarsiens peut soulager la métatarsalgie car elle va traiter la cause : c’est le cas de l’hallux valgus et de la rétraction des gastrocnémiens.
Sinon, le traitement va consister à faire des ostéotomies métatarsiennes : à ciel ouvert fixées par des vis (Weil (recul), BRT (relèvement)…), ou par méthode percutanée non fixée (DMMO…).

Ostéotomie de Weil

Ostéotomie BRT

Ostéotomies DMMO, le décalage est important mais la consolidation va se faire :

On fait des ostéotomies de Weil généralement pour les reculs importants.
Les ostéotomies percutanées sont moins agressives pour les ligaments et la peau mais elles peuvent être responsables d’un œdème prolongé (3-6 mois) de l’avant pied.

 

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