PATHOLOGIE DE LA CHEVILLE
BORDEAUX MÉRIGNAC

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PATHOLOGIE DE LA CHEVILLE

(texte à créer/revoir) Les pathologies de la cheville sont dans la plupart d’origine traumatique. Elles se traduisent généralement par des douleurs, classées selon la région touchée. La tendinite correspond à une inflammation chronique du tendon, suivie d’une dégénérescence.

Elle est donc de fait liée à de nombreuses conditions, parmi lesquelles :

l’entorse de la cheville, la bursite, la tendinite du tendon d’Achille ou encore l’arthrose.

Si vous avez des douleurs à la cheville, prenez rendez-vous pour une consultation en physiothérapie ou en ergothérapie.

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L’entorse de cheville est le premier des traumatismes. Il y en a 1 pour 12 000 habitant/jour en France. Le coût de santé publique de l’entorse de cheville est de 2 millions d’euros/jour en France.

Entorse, de quoi s'agit-il ?

La plupart des entorses se font en inversion (le pied « se tord » vers l’intérieur) et touche les ligaments latéraux (externes). Un traumatisme va tirer sur les ligaments avec une grande force. Bien que les ligaments soient forts, l’énergie du traumatisme est souvent assez forte pour faire des dégâts aux ligaments.

La plupart des patients se rappellent du premier traumatisme qui a causé l’entorse. Les symptômes sont l’œdème et la douleur sur l’extérieur de la cheville. Certains patients ne peuvent plus marcher. Parfois un craquement peut-être ressenti. Ils auront alors une appréhension à la marche et décriront une cheville « instable », comme si elle pouvait « se tordre » à tout moment. Cela peut aussi entraîner des douleurs chroniques au sein de la cheville.

L’entorse la plus fréquente touche le ligament latéral externe qui est composé de 3 faisceaux. Le plus souvent, le ligament est endommagé au cours d’un traumatisme (pendant une activité sportive, mauvaise réception de saut ou tout simplement en marchant). Tout le poids du corps porte sur la cheville tordue, les ligaments s’étirent au delà de leurs limites et peuvent se rompre dans certains cas.

Quelles sont les conséquences d'une entorse de cheville ?

Les ligaments sont soit étirés, soit déchirés complètement au milieu du ligament (lésion en plein corps), soit leur insertion osseuse s’arrachera avec un fragment osseux. En fonction de la gravité de la blessure et de son mécanisme, 1, 2 ou 3 faisceaux ligamentaires peuvent être lésés.
Dans certains cas, notamment lorsque les forces de rotation sont très fortes, le traumatisme entraîne une fracture. Il peut également survenir des dommages du cartilage de l’articulation de la cheville (cf. lésions ostéochondrales). Les tendons peuvent aussi être atteints (tendinite ou rupture).
Il faut retenir que L’entorse grave correspond anatomiquement à une rupture complète du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral (+/- faisceaux moyen et postérieur)

Les examens complémentaires utiles

Le plus important est de consulter son médecin. Dans certain cas, les examens complémentaires ne sont pas utiles.er une IRM.

La radiographie sert à éliminer les autres diagnostics
L’échographie n’est que très rarement utile
– Il n’est pas indiqué d’effectuer une IRM.

Principes du traitement

L’entorse aiguë (fraiche) nécessite repos, glaçage, immobilisation à préciser selon la gravité, médicaments antalgiques et anti-inflammatoires et rééducation par kinésithérapeute.

Une entorse sans rupture de ligament guérira toujours quel que soit le traitement. Le premier but du traitement est de faire cicatriser de façon naturelle tout ce qui est cassé. L’intervention chirurgicale en urgence est exceptionnelle.

Le traitement de l’entorse grave (rupture de ligament) repose donc sur l’immobilisation

– Soit dans une attelle type Air-cast pour une durée de 3 à 6 semaines
– Soit dans une botte plâtrée pour une durée de 3 à 6 semaines

Pour un premier épisode d’entorse grave de cheville, la recommandation actuelle est une immobilisation dans une botte pour une période de 6 semaines.

La rééducation après une entorse de la cheville

Elle comporte 10 séances et a pour but de travailler la mobilisation de la cheville, le renforcement musculaire et la reprogrammation neuro-musculaire

La reprise d’activités sportives trop précoce peut conduire à une instabilité chronique de la cheville qui aura souvent besoin d’être corrigée chirurgicalement.

INSTABILITE DE LA CHEVILLE

L’instabilité est une sensation. Elle se définit par l’impression que la cheville se dérobe, qu’elle « lâche », que l’on ne la contrôle plus. Outre le déficit ligamentaire qui sera traité dans ce chapitre, les causes de l’instabilité peuvent être multiples.

Instabilité de la cheville, de quoi s'agit-il ?

Un peu d’anatomie pour comprendre…
L’instabilité de cheville peut donc être due au déficit de la fonction du ligament. Ce dernier peut être génétiquement trop élastique (ce que l’on appelle l’hyperlaxité constitutionnelle) ou il peut être endommagé par les différents épisodes d’entorse (cause extrinsèque).
Dans les deux cas, on aboutit à des mouvements anormaux dans la cheville (laxité)

La ligamentoplastie de cheville est indiquée quand il existe un déficit de la fonction du ligament. Il est important dans ces conditions de stabiliser la cheville pour la protéger contre la dégradation arthrosique (en savoir plus sur l’arthrose).

Néanmoins, après une entorse de cheville, il faut toujours commencer par une immobilisation afin d’essayer de faire cicatriser le ligament de façon naturelle.
On propose une chirurgie de ligamentoplastie seulement si il persiste une instabilité après l’immobilisation et la kinésithérapie adaptée.

Quelles sont les conséquences d'une entorse de cheville ?

Les ligaments sont soit étirés, soit déchirés complètement au milieu du ligament (lésion en plein corps), soit leur insertion osseuse s’arrachera avec un fragment osseux. En fonction de la gravité de la blessure et de son mécanisme, 1, 2 ou 3 faisceaux ligamentaires peuvent être lésés.
Dans certains cas, notamment lorsque les forces de rotation sont très fortes, le traumatisme entraîne une fracture. Il peut également survenir des dommages du cartilage de l’articulation de la cheville (cf. lésions ostéochondrales). Les tendons peuvent aussi être atteints (tendinite ou rupture).
Il faut retenir que L’entorse grave correspond anatomiquement à une rupture complète du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral (+/- faisceaux moyen et postérieur)

Les examens complémentaires utiles

Ils permettent de mettre en évidence la laxité, de rechercher des lésions associées et de faire un bilan ligamentaire. Le bilan radiographique d’une instabilité de cheville peut comporter plusieurs examens.

Radiographie simple du pied de profil et en charge

En plus, on pourra effectuer des clichés spécifiques dont le but est essentiellement de mettre en évidence une arthrose débutante (AMI view).
On peut également réaliser des clichés en stress.

Ces clichés ont pour but de dépister un baillement entre l’astragale et le tibia, secondaire au déficit des ligaments.

Un arthroscanner est effectué essentiellement pour faire un bilan du cartilage. Il est possible également de mettre en évidence l’existence de lésions ligamentaires.

 

Le traitement chirurgical de l'instabilité de la cheville

Le traitement chirurgical a pour but premier de stabiliser la cheville et donc de combler le déficit du ligament : c’est la ligamentoplastie. Le but d’une ligamentoplastie n’est pas de traiter la douleur mais l’instabilité. Il est important de savoir que cela n’entraînera pas forcement la disparition de l’ensemble des douleurs.

LÉSIONS OSTEOCHONDRALES DU DÔME TALIEN

TENDINOPATHIE DES FIBULAIRES

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Diagnostic des lésions ostéochondrales du dôme Talien de la cheville

Les lésions ostéochondrales surviennent après des traumatismes répétés au sein de l’articulation. Cependant, des études plus récentes suggèrent la possibilité de causes métaboliques ou génétiques, qui peuvent altérer l’architecture ou la composition des os.

Les lésions d’origines traumatiques, comme chez les patients ayant des antécédents d’instabilité de la cheville, touchent à la fois le cartilage et l’os sous forme de perte de substance. Parfois une lésion kystique se forme au sein de l’os, qui peut, si elle progresse, provoquer l’effondrement du cartilage.

Les symptômes sont la douleur, l’œdème, l’instabilité ou des blocages dans l’articulation touchée.

Les lésions ostéochondrales peuvent interférer avec des activités sportives ou non, entraînant une douleur à la marche et peuvent empêcher d’accomplir les activités quotidiennes habituelles.

Le diagnostic se fait par un examen physique approfondi, combiné avec un bilan d’imagerie : radiographies mais surtout arthroscanner et IRM. Celui-ci est également nécessaire pour définir le traitement le plus approprié.

Traitement des lésions ostéochondrales du dôme Talien de la cheville

Selon la taille de la lésion et l’atteinte cartilagineuse, plusieurs interventions peuvent être pratiquées la plupart du temps sous arthroscopie.

– Le curetage/avivement de la lésion consiste à retirer les tissus pathologiques.
– Le comblement par greffe qui remplit d’os spongieux la cavité
– La greffe de cartilage (mosaïcplastie).

TENDINOPATHIE DES FIBULAIRES

L’instabilité est une sensation. Elle se définit par l’impression que la cheville se dérobe, qu’elle « lâche », que l’on ne la contrôle plus. Outre le déficit ligamentaire qui sera traité dans ce chapitre, les causes de l’instabilité peuvent être multiples.

Diagnostic d'une tendinopathie des fibulaires de la cheville

Dans les suites d’une entorse ou après des efforts répétés, il peut apparaître une douleur en arrière de la malléole latérale.

Cette douleur est reproduite à l’examen clinique lors de l’éversion contre résistance (mouvement du pied vers le haut et l’extérieur). Parfois il existe un phénomène de ressaut associé.

Le bilan clinique sera complété par une échographie ou une IRM afin d’étudier au mieux les lésions tissulaires et d’adapter le traitement.

Traitement d'une tendinopathie des fibulaires de la cheville

Le traitement sera médical dans un premier temps.

En cas d’échec, il sera proposé une tendinoscopie pour nettoyer le tissu inflammatoire, réséquer les parties dégénératives du tendon et/ou les stabiliser si nécessaire.

ARTHROSE DE LA CHEVILLE

CONFLIT ANTÉRIEUR DE LA CHEVILLE

L’arthrose correspond à l’usure du cartilage.
C’est une pathologie qui touche principalement une population d’âge mûr.

Diagnostic de l'arthrose de la cheville

Le cartilage recouvre les extrémités articulaires des os rendant leur surface lisse et glissante, permettant d’effectuer les mouvements physiologiques de façon indolore. Au fil des ans, le cartilage va s’user. Il en résulte une inflammation, avec gonflement et douleur articulaire.

Ces symptômes sont principalement la douleur, la raideur et le gonflement entraînant une gêne à la marche
Certaines maladies entraînent aussi une destruction articulaire. Ce sont des maladies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde où son propre système immunitaire attaque et détruit le cartilage.

L’arthrose peut toucher des sujets plus jeunes, notamment chez les sportifs ayant subi des traumatismes : c’est l’arthrose post-traumatique. Elle peut se développer après une blessure (fracture, entorse grave, ou lésion ligamentaire) surtout si celle-ci touche l’articulation. Une articulation blessée est environ sept fois plus susceptible de devenir arthrosique, même si la blessure est correctement traitée.

Le bilan de l’arthrose de cheville se fait par un examen clinique réalisé par le chirurgien. Des radiographies permettent d’évaluer le stade de la maladie. Parfois d’autres examens sont nécessaires pour préciser l’atteinte articulaire, rechercher d’autres lésions (ligamentaires par exemple).

Traitement de l'arthrose de la cheville

Le traitement est choisi selon le type, la localisation et la sévérité de l’arthrose.

Le traitement médical vise à soulager les contraintes de cette articulation portante par la prescription de semelles amortissantes et la lutte contre la surcharge pondérale. Par ailleurs, la prescription d’anti-inflammatoires, soit par voie générale, soit localement (infiltration) permet dans les périodes de crise d’obtenir un soulagement.

La visco-supplémentation (injection d’acide hyaluronique) peut aussi être utilisée.
Le traitement chirurgical s’avérera être nécessaire après échec du traitement médical. Le choix de la chirurgie dépendra de l’âge du patient et de son niveau d’activité, du niveau d’atteinte des articulations, et de l’emplacement de l’arthrose.

Les différentes interventions chirurgicales pour l’arthrose de la cheville comprennent :

– Le débridement arthroscopique, utile dans les premiers stades de l’arthrose, il permet d’effectuer les gestes nécessaires au nettoyage articulaire (ablation de corps étrangers, d’excroissance osseuse ou de tissu inflammatoire).

– L’arthrodèse (ou fusion des articulations) : l’arthrodèse soude les os de l’articulation entre eux, faisant un os continu. Dans la majorité des cas, cette intervention se fait par arthroscopie. Le chirurgien utilise des vis pour tenir les os en bonne position. Une greffe osseuse est parfois nécessaire s’il y a une perte osseuse.

– L’arthroplastie ou prothèse de cheville : l’articulation de la cheville endommagée est remplacée par une prothèse. Les progrès dans la conception des implants ont fiabilisé les résultats de cette intervention. Elle permet de conserver une mobilité de cheville satisfaisante.

CONFLIT ANTÉRIEUR DE LA CHEVILLE

Lorsqu’il y a conflit de cheville cela veut dire qu’un contact anormal s’effectue à l’intérieur de l’articulation de celle-ci lors des mouvements. Il peut s’agir soit d’un tissu (parties molles) qui vient se « coincer » dans l’articulation, soit un arrachement osseux (petit morceau d’os libre) ou encore d’un os un peu volumineux qui vient « frotter » contre un autre.

Qu'est-ce que le conflit antérieur de cheville ?

L’articulation est la zone où se réalisent les mouvements d’un membre.

(ci-dessus l’articulation de la cheville vue de profil)

Il existe différents conflits au niveau de la cheville

– Le conflit antérieur
– Le conflit postérieur (voir l’article)
– Le conflit latéral (voir l’article)

Le conflit antérieur de cheville
Le conflit antérieur est souvent dû à des entorses multiples subies par le passé. Les différents épisodes d’entorses vont entraîner à terme la production, à l’intérieur de l’articulation de la cheville, d’une cicatrice douloureuse et de becs osseux appelés ostéophytes.

(ci-dessus, le conflit antéro-latéral de cheville)

(ci-dessus, les « becs osseux » appelés ostéophytes)

Le conflit antérieur se manifeste par une douleur antérieure (sur le devant) de la cheville lors des activités. La localisation de la douleur oriente souvent sur l’origine du problème à traiter : ainsi les douleurs antéro-latérales sont en général évocatrices d’un conflit tissulaire, les douleurs antéro-internes, d’un conflit osseux.
Il n’est pas rare que cette douleur soit associée à une sensation d’instabilité de cheville en raison de l’atteinte des ligaments secondaires due aux entorses.
Après plusieurs années d’évolution, cela peut même aboutir à une dégradation du cartilage (arthrose). Le résultat du traitement devient, dans ce cas, plus aléatoire.

Les examens complémentaires utile

L’échographie spécialisée peut apporter une réponse sur le diagnostic d’un conflit tissulaire, mais également permettre de guider précisément une infiltration (traitement pouvant guérir la pathologie).

La radiographie du pied en charge ainsi que certaines incidences analysent parfaitement la structure osseuse et permettent en général le diagnostic des conflits osseux.
Outre la classique incidence de face et de profil, il faut demander une incidence radiographique spéciale appelée AMI view

Principes du traitement

Il consiste dans tous les cas à faire diminuer la cicatrice fibreuse à l’intérieur de l’articulation.

On peut réaliser une infiltration de corticoïdes au niveau du conflit. L’infiltration est indiquée lorsqu’il n’y a aucune lésion osseuse et lorsqu’il n’existe pas de bec osseux (ostéophyte) dans l’articulation. Ce geste peut se faire en consultation et vous pouvez repartir ensuite.

Il est tout de même préférable qu’elle soit faite par un radiologue qui va contrôler sous échographie l’endroit exact de l’injection.

Quand l’indication est bien posée, l’infiltration soulage définitivement 1 patient sur 2.

En cas d’échec de ce traitement, la 2ème solution est de réaliser une arthroscopie. Son but est de réséquer les tissus qui « se coincent » dans l’articulation.

CONFLIT POSTÉRIEUR DE LA CHEVILLE

CONFLIT RETRO CALCANEEN « Haglund »

Lorsqu’il y a conflit de cheville cela veut dire qu’un contact anormal s’effectue à l’intérieur de l’articulation de celle-ci lors des mouvements. Il peut s’agir soit d’un tissu (parties molles) qui vient se « coincer » dans l’articulation, soit un arrachement osseux (petit morceau d’os libre) ou encore d’un os un peu volumineux qui vient « frotter » contre un autre.

Qu'est-ce que le conflit postérieur de cheville ?

Il existe plusieurs sortes de conflits à la cheville :

– Le conflit antérieur (voir l’article)
– Le conflit postérieur
– Le conflit latéral

Le conflit postérieur (ou syndrome du carrefour postérieur) est lié au coincement de tissu ou d’os entre l’os du talon (calcaneus) et le tibia en flexion plantaire.

Les éléments écrasés peuvent être soit la partie postérieure de l’astragale (os de la cheville) soit des parties molles (ligaments).
C’est une pathologie que l’on retrouve chez la danseuse car la position des pointes majore la flexion plantaire du pied et donc augmente le risque de contact anormal par écrasement des éléments postérieurs entre le tibia et l’os du talon.
On retrouve également souvent le conflit postérieur chez les footballeurs. Dans ce cas, c’est la partie postérieure de l’astragale qui vient se fracturer lors d’un traumatisme en hyperflexion plantaire car elle se coince de façon violente entre le tibia et l’os du talon.

Le conflit postérieur se manifeste par une douleur postérieure de la cheville lors des mouvements de flexion plantaire, alors qu’une douleur postérieure en flexion dorsale oriente plutôt vers une pathologie du tendon d’Achille.

Les examens complémentaires utiles

La radiographie du pied en charge et selon certaines incidences analyse parfaitement la structure osseuse et fait en général le diagnostic des conflits osseux. Outre la classique incidence de face et de profil, il faut demander une incidence radiographique spéciale appelée Talar process viewn plantaire car elle se coince de façon violente entre le tibia et l’os du talon.

L’arthro-scanner est intéressant quand on suspecte un conflit d’origine osseuse

L’IRM est plus intéressante quand on suspecte un conflit des parties molles

Principes du traitement du conflit postérieur de la cheville

Il est possible de faire diminuer la douleur en réalisant une infiltration de corticoïde au niveau du conflit.

En cas d’échec de ce traitement, il est nécessaire de réaliser une arthroscopie. Le but de l’arthroscopie est de réséquer les tissus qui se coincent dans l’articulation.

CONFLIT RETRO CALCANEEN « Haglund »

Le conflit rétro calcanéen est lié à un conflit entre le tendon d’Achille et le bord supérieur du calcanéum. Il représente une cause de douleur à la partie postérieure de la cheville (rétro calcanéenne) due à l’inflammation du tendon : c’est une bursite.

Diagnostic d'un conflit rétro calcanéen "Haglun

Le diagnostic est souvent fait cliniquement, sur le siège de la douleur et la constatation d’une tuméfaction inflammatoire qui fait conflit lors du chaussage. Une radiographie du pied de profil permettra d’étudier la morphologie du calcanéum, parfois une échographie ou une IRM seront prescrites pour compléter le bilan.

Traitement d'un conflit rétro calcanéen "Haglund"

Dans un premier temps le traitement est médical. Il se base sur une adaptation du chaussage, de la rééducation et des semelles.
En cas d’échec, un traitement chirurgical peut-être proposé, il consiste à raboter à l’aide d’une fraise le bord supérieur du calcanéum, responsable du conflit. Ce geste se fait sous arthroscopie, ce qui permet de contrôler la résection osseuse et de fiabiliser l’intervention.

Les suites opératoires nécessitent une attelle. La rééducation va contribuer à la récupération. Les activités quotidiennes seront reprises à la 6ème semaine.

RUPTURE DU TENDON D’ACHILLE

TENDINOPATHIE D’ACHILLE

Diagnostic d'une rupture du tendon d'Achille

Les symptômes de la rupture sont une douleur vive, un œdème et une faiblesse apparaissent dans le dos de la jambe. Souvent, les patients sont capables de marcher avec peu de douleur. Il existe une perte de force et une impossibilité de se tenir sur la pointe des pieds.

Le diagnostic de rupture du tendon d’Achille est assez facile avec un examen clinique. On palpe une déhiscence sur le trajet du tendon et la palpation des muscles du mollet n’entraîne pas de mouvement de la cheville.

L’IRM ou l’échographie confirmeront le diagnostic et préciseront le niveau de la déchirure du tendon d’Achille et la taille de la rupture.uer les tissus qui « se coincent » dans l’articulation.

Traitement d'une rupture du tendon d'Achille

Il est essentiel de traiter les ruptures du tendon d’Achille pour éviter la rétraction des extrémités tendineuses. La chirurgie est ambulatoire. La technique est dite percutanée.

Le chirurgien réalise la suture du tendon par de petites incisions sur les bords du tendon. Cette technique diminue significativement les risques de problèmes cutanés qui peuvent survenir après une chirurgie conventionnelle dite « à ciel ouvert » c’est-à-dire avec une grande incision.

Les suites opératoires nécessitent le port d’une attelle de type botte. L’appui est autorisé après 6 semaines. Bien entendu une rééducation spécifique est nécessaire. (Voir le protocole de rééducation).

Les activités sportives seront reprises progressivement entre le 3ème et le 6ème mois. Il est aussi possible de traiter les ruptures du tendon d’Achille par une simple immobilisation sans chirurgie. Cette solution entraîne des récidives de rupture plus importantes (15% contre moins de 5% après une chirurgie) et un risque de cicatrisation tendineuse avec un excès de longueur laissant une perte de force lors de la marche.

Après un traitement chirurgical, les activités sportives pourront être reprises au même niveau.

TENDINOPATHIE D’ACHILLE

Diagnostic d'une tendinopathie d'Achille

Le tendon d’Achille est le plus épais des tendons du corps humain. Il peut être palpé à l’arrière de la cheville. Ce tendon est constitué de faisceaux. Il permet l’insertion des muscles du mollet (les gastrocnémiens et le soléaire). Lorsque le tendon d’Achille tire sur le talon il nous fait monter sur la pointe des pieds, ou nous pousse en avant lors de la marche ou la course.

La pathologie du tendon d’Achille atteint des athlètes d’âge moyen. Il s’agit de blessures dues au surmenage. Dans certains cas, d’autres causes médicales contribuent à l’affaiblissement du tendon. Avec l’âge, le tendon devient moins souple. Des zones dégénératives vont se développer dans les fibres du tendon. L’organisme tente de les réparer. Parfois, le processus de réparation est réussi. Toutefois, la vascularisation de la partie inférieure du tendon est pauvre et ne permet pas toujours une guérison complète. Le tendon devient douloureux. On parle de tendinopathie.

Traitement d'une tendinopathie d'Achille

Dans la plupart des cas (70%), les symptômes vont disparaître avec une prise en charge médicale : la rééducation est la base du traitement. Elle doit se faire selon un protocole bien défini dit de STANISH. D’autres mesures comme la prescription d’anti-inflammatoires, la modification des habitudes sportives et du chaussage, entraînera avec le temps la guérison (en moyenne 6 mois).

En cas de persistance des symptômes une chirurgie locale (débridement +/- peignage) ou à distance (allongement des gastrocnémiens) pourra être proposée.

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