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PATHOLOGIE DE L’ÉPAULE

Le Centre de Chirurgie Orthopédique et Sportive de la Clinique du Sport de Bordeaux Mérignac accueille des patients qui présentent des problèmes d’épaule, apparus dans le cadre de leur pratique sportive, de leur travail ou de leurs activités quotidiennes.

INTERVENTION CHIRURGICALE
DE L’ÉPAULE

RÉÉDUCATION
DE L’EPAULE

SECRETERIAT
PATHOLOGIE EPAULE

TENDINITE
DE L’ÉPAULE

ÉPAULE DU SPORTIF
DE LANCER

ARTHROSE
DE L’ÉPAULE

CALCIFICATION

CAPSULITE
RÉTRACTILE

LUXATION ET INSTABILITÉ
DE L’ÉPAULE

RUPTURE DE LA COIFFE
DES ROTATEURS

TENDINITE DE L’EPAULE

Tendinite de l'épaule : diagnostic

Le tableau clinique peut être identique à celui d’une rupture transfixiante. Il est dominé par des douleurs qui sont souvent insomniantes, calmées par le repos, exacerbées par tous les travaux réalisés au dessus du plan des épaules. La force musculaire est diminuée du fait de la douleur.
L’examen clinique du chirurgien recherche des signes de conflit sous acromial et teste spécifiquement chaque tendon de la coiffe des rotateurs.
Devant une suspicion de lésion d’un tendon de la coiffe des rotateurs, un bilan radiographique et échographique est indispensable avant la consultation d’un chirurgien orthopédiste.
En deuxième intention, l’IRM permet de quantifier l’importance de la lésion, en pourcentage d’épaisseur de tendon lésé.

EN SAVOIR PLUS :
Ces tendinopathies sont d’origines diverses :

– Secondaire à un conflit sous acromial quand l’acromion est agressif sur la partie superficielle du tendon du muscle supra épineux.
– Secondaire à un conflit postéro-supérieur. Chez le sportif de lancer, le décentrage de la tête humérale peut léser la face profonde du tendon du muscle infra-épineux.
– Primitive, lorsque l’anomalie provient du tendon lui même. Deux causes peuvent être évoquées. Une cause vasculaire : la portion terminale du supra épineux est une zone mal vascularisée et particulièrement fragile. Une cause dégénérative : le vieillissement normal des tendons de cette articulation particulièrement sollicitée.

Voir aussi conflit sous acromial ou épaule du sportif du lancer

Tendinite de l'épaule : traitement

Le traitement des tendinopathies non rompues est avant tout médical et rééducatif.

Il repose dans un premier temps sur la mise au repos de l’épaule, la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, et les injections de corticoïdes dans les formes plus douloureuses.
Sur une épaule assouplie et indolore, un travail de rééquilibrage musculaire au profit des abaisseurs de l’épaule est secondairement mis en place.

EPAULE DU SPORTIF DE LANCER

Rôle de l'articulation gléno-humérale

Lors du lancer, l’épaule se comporte comme une catapulte. En armer du bras, l’humérus constitue un axe de rotation sur lequel viennent s’enrouler les parties molles, tout particulièrement les ligaments et les muscles. Cette zone est le centre de la partie inférieure de la glène.

Epaule du sportif de lancer : diagnostic

Les épaules considérées à risque sont celles qui présentent un déficit de rotation interne et/ou une malposition de l’omoplate (SICK scapula). Ce qui fait la gravité d’une pathologie de l’épaule chez un lanceur, c’est l’apparition de lésions intra-articulaires gléno-humérales.

Cette combinaison est particulièrement dangereuse pour le bourrelet postéro-supérieur, la partie inférieure et postérieure du supraspinatus et le complexe capsulaire antéro-inférieur. L’examen clinique doit être complet, s’intéressant aux pathologies éventuelles de la chaîne cinétique concernée lors du geste sportif. Un examen de la colonne vertébrale (lombaire) et des membres inférieurs recherchera une asymétrie de mobilité.

L’arthro-scanner ou l’arthro-IRM recherchent de lésions du bourrelet glénoïdien et de la coiffe des rotateurs.

Epaule du sportif de lancer : traitement

La plus grande majorité des patients répond au traitement rééducatif associant un programme d’étirement capsulaire postéro-inférieur à une rééducation spécifique de repositionnement de la scapula.

Ici, il est essentiel d’analyser de façon extrêmement précise le geste sportif afin de rechercher un mouvement particulièrement vulnérant pour la coiffe des rotateurs. La reprogrammation du lancer est adaptée afin de limiter au maximum les micro traumatismes et les lésions d’hyperutilisation.

Le traitement chirurgical de l’épaule du lanceur ne peut se faire que sous arthroscopie. Il n’y a en effet aucun moyen chirurgical traditionnel d’atteindre et de réparer l’insertion glénoïdienne du long biceps avec suture par fil monté sur implant.

ARTHROSE DE L’EPAULE

CALCIFICATION

Comment savoir distinguer 2 types d'arthrose ?

Il faut savoir distinguer deux types d’arthrose selon l’état de la coiffe des rotateurs :

– Lorsque la coiffe est intacte, l’arthrose est dite centrée, correspondant à la seule dégradation du cartilage articulaire huméral et glénoïdien.

– En revanche, lorsque la coiffe des rotateurs est largement rompue, la tête de l’humérus s’ascensionne au dessus de la glène lors de l’élévation du bras au travers de la coiffe rompue. L’arthrose est alors dite excentrée (omarthrose excentrée, du fait de l’excentration de la tête humérale).

Des radiographies simples permettent de poser le diagnostic d’arthrose sur le pincement de l’interligne articulaire gléno-huméral. Face à une omarthrose centrée, le recours à une échographie de la coiffe des rotateurs est précieux pour s’assurer de la normalité de la coiffe.

Arthrose de l’épaule : traitement

Traitement médical

Le traitement de l’arthrose d’épaule est d’abord médical puisque la tolérance fonctionnelle est souvent bonne. Il comprend antalgiques et infiltrations intra-articulaires (2 au maximum).
Il faut également savoir proposer une rééducation adaptée à une omarthrose excentrée débutante (rééducation de décoaptation sous acomiale).

Traitement chirurgical

Devant l’échec du traitement médical, votre chirurgien peut-être amené à vous proposer une intervention pour vous soulager de vos douleurs : cette intervention est la prothèse d’épaule.

Il existe deux types de prothèses adaptées à chaque type d’arthrose.

– La prothèse anatomique (photo 1) sera indiquée devant une arthrose centrée.

Prothèse anatomique de l’épaule

– Une prothèse dite inversée (photo 2) sera indiquée devant une omarthrose excentrée.

Prothèse inversée de l’épaule

Après l’intervention,
l’épaule sera immobilisée 21 jours dans une attelle,
Le protocole de rééducation interviendra dès le 1er jour post-opératoire.
Voir le protocole

 

– pour une prothèse anatomique
– ou une prothèse inversée

CALCIFICATION

Calcification de l’épaule : diagnostic

La tendinopathie calcifiante de l’épaule se manifeste par des douleurs inflammatoires, souvent insomniantes et pouvant s’exacerber lorsque la calcification apparaît ou disparaît.

Le diagnostic radiologique est primordial, pour caractériser la situation et le type de calcification. La répétition de clichés radiologiques est utile dans le temps pour juger de l’évolution d’une calcification, voire de sa disparition spontanée.

C’est une affection bénigne et très fréquente, touchant surtout la femme dont l’âge se situe entre 30 et 50 ans.

Calcification de l’épaule : traitement

Le premier traitement à proposer est un traitement médicamenteux comprenant des antalgiques et des anti-inflammatoires.

Le traitement représentant le meilleur bénéfice risque est une ponction lavage réalisée sous anesthésie locale, guidée par échographie.

La ponction lavage permet d’éliminer la calcification. Le symptôme douloureux disparaît en 3 à 4 semaines.

Toutefois, en fonction de la taille de la calcification, une intervention chirurgicale sous arthroscopie peut être nécessaire pour l’évacuer.

Cette intervention nécessite une hospitalisation très courte, ambulatoire.

CAPSULITE RETRACTILE

LUXATION DE L’EPAULE

Le diagnostic de la capsulite rétractile :

C’est une épaule raide, « gelée », liée à une rétraction de la capsule. Le tableau clinique se caractérise par des douleurs et une limitation passive des amplitudes articulaires.
La durée d’évolution peut être particulièrement longue, de plusieurs mois.
Si aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour en affirmer le diagnostic, il faut cependant en chercher la cause.

Les causes de capsulite rétractile sont multiples :

Pathologies de l’épaule : tendinopathie calcifiante de la coiffe, rupture de la coiffe, intervention chirurgicale, traumatisme.

Pathologies générales : infarctus du myocarde, diabète, prise de barbituriques, dysthyroïdie.

Capsulite rétractile : traitement

Les buts du traitement sont doubles :

– diminuer les douleurs et
– améliorer les amplitudes articulaires de l’épaule.

Moyens médicaux :

Les antalgiques peuvent être associés aux décontracturants pour permettre un meilleur relâchement musculaire et faciliter la rééducation.Dans certains cas, une infiltration intra-articulaire peut être proposée.

Moyens rééducatifs :

Les massages décontracturants, les postures de relaxation et les étirements sont essentiels.

>> voir le protocole de rééducation

LUXATION DE L’EPAULE

Instabilité de l'épaule : diagnostic

L’instabilité gléno-humérale antérieure (95% des cas)

C’est une pathologie touchant surtout l’adulte jeune. Deux populations sont particulièrement exposées au risque de luxation et d’instabilité de l’épaule : les patients hyperlaxes (très souples) et ceux qui pratiquent des sports ou activités à risque sollicitant l’épaule dans ses amplitudes extrêmes (rugby (video), hand-ball, basket, sport de combat, escalade). Le contexte traumatique est alors fréquemment retrouvé à l’interrogatoire.

Mais la présentation clinique est parfois plus frustre, seulement marquée par des douleurs sans réel épisode de luxation : on parle alors d’épaule douloureuse instable.

Les examens complémentaires comprennent radiographies et arthroscanner, à la recherche de lésions de passage osseuses et de lésions ligamentaires. L’injection de produit de contraste, lors de la réalisation d’un arthro-scanner, permet d’apprécier l’état du ligament gléno-huméral inférieur (souvent rompu sur son insertion glénoïdienne) et l’état du bourrelet glénoïdien. Il permet aussi de rechercher une fracture du rebord antéro-inférieur de la glène.

L’instabilité gléno-humérale postérieure (5% des cas)

En dehors du caractère traumatique qui est rare, l’instabilité postérieure s’inscrit très souvent dans le champ de l’hyperlaxité ligamentaire. Cette instabilité peut parfois être volontaire (cf. Mel Gibson dans le film « L’Arme fatale »).

Instabilité de l'épaule : traitement

Rééducation : Renforcement musculaire et proprioception

Le traitement de l’instabilité nécessite d’abord une rééducation spécifique, insistant sur le renforcement musculaire (en particulier des muscles rotateurs médiaux) et le travail proprioceptif (le travail de proprioception est basé sur la rééducation d’ajustement postural, de l’équilibre et du mouvement du corps dans l’espace. Il améliore les capacités d’anticipation de contraction musculaire).

Chirurgie de l’épaule

En cas d’échec : récidive d’instabilité ou persistance de douleurs, votre chirurgien peut être amené à vous proposer une intervention chirurgicale.

Concernant le traitement de l’instabilité antérieure, deux techniques existent :

La butée coracoïdienne, qui consiste à positionner le processus coracoïde (partie de l’omoplate) sur le bord antérieur de la glène. C’est l’intervention la plus fiable, le risque de récidive est inférieur à 2%.
Après l’intervention, l’épaule sera immobilisée dans une attelle pendant 15 jours. Le protocole de rééducation post-opératoire débutera après sevrage de l’attelle.

Le Bankart arthroscopique : intervention réalisée sous arthroscopie qui retend le plan ligamentaire lésé.
Après l’opération, l’épaule sera immobilisée dans une attelle pendant 30 jours. Le protocole de rééducation post-opératoire débutera après sevrage de l’attelle.

Epaule du sportif de lancer : traitement

La plus grande majorité des patients répond au traitement rééducatif associant un programme d’étirement capsulaire postéro-inférieur à une rééducation spécifique de repositionnement de la scapula.

Ici, il est essentiel d’analyser de façon extrêmement précise le geste sportif afin de rechercher un mouvement particulièrement vulnérant pour la coiffe des rotateurs. La reprogrammation du lancer est adaptée afin de limiter au maximum les micro traumatismes et les lésions d’hyperutilisation.

Le traitement chirurgical de l’épaule du lanceur ne peut se faire que sous arthroscopie. Il n’y a en effet aucun moyen chirurgical traditionnel d’atteindre et de réparer l’insertion glénoïdienne du long biceps avec suture par fil monté sur implant.ylites.

RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

Rupture de la coiffe des rotateurs de l'épaule : diagnostic

La déchirure d’un tendon des muscles de la coiffe des rotateurs altère le fonctionnement de l’épaule, ce qui entraîne une perte de force et des douleurs souvent insomniantes. Ces douleurs, calmées par le repos, sont exacerbées par tous les travaux réalisés au-dessus du plan des épaules.

La force musculaire est diminuée du fait de la douleur et de la déchirure tendineuse.

L’examen clinique du médecin recherche des signes de conflit sous acromial et teste spécifiquement chaque tendon de la coiffe des rotateurs.

Devant une suspicion de rupture de coiffe, un bilan radiographique et échographique est indispensable avant la consultation d’un chirurgien orthopédiste.

L’examen de choix pour explorer la coiffe des rotateurs est l’IRM, qui étudie les deux faces – profonde et superficielle – du tendon et ne nécessite pas d’injection intra-articulaire (à la différence d’un arthro-scanner).

Histoire naturelle d’une rupture de coiffe

Rupture de coiffe de l'épaule : traitement

Les médicaments anti-inflammatoires, les infiltrations (jamais plus de 2) et la rééducation représentent l’arsenal thérapeutique de première intention.
En cas de persistance des douleurs, votre chirurgien peut être amené à vous proposer une chirurgie de l’épaule.

Cette intervention a deux buts :

– Supprimer le conflit sous acromial en aplanissant l’acromion (faire disparaître le bec de perroquet).

Suturer le ou les tendons de la coiffe des rotateurs.

Vous serez allongé sur le côté pendant l’intervention, qui dure entre 30 et 60 minutes.

L’intervention se déroule sous arthroscopie, au moyen d’une fibre optique qui pénètre dans l’épaule. Plusieurs petites ouvertures (de moins de 1 cm) sont réalisées pour faire passer le câble optique et les différents instruments et matériels

– Une fraise motorisée pour aplanir l’acromion.

– Des ancres enfouies dans l’os desquelles sortent des fils solides qui serviront à réparer les tendons rompus.

– Des micro-pinces pour suturer les tendons.

L’épaule opérée sera immobilisée dans une attelle dès la fin de l’opération pour 45 jours.
voir le protocole de rééducation après suture de la coiffe

 

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