PATHOLOGIE DU COUDE
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Dr Yacine Carlier

PATHOLOGIE DU COUDE

(texte à créer/revoir) Les pathologies du coude sont diverses : inflammatoires, non inflammatoires ou bien traumatiques, celles-ci handicapent la vie quotidienne du patient.

Elle est donc de fait liée à de nombreuses conditions, parmi lesquelles :

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MORPHOLOGIE
DU COUDE

INTERVENTIONS
CHIRURGICALES
DU COUDE

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DE CONSULTATION

COMPRESSION DU NERF ULNAIRE

EPICONDYLITES

RAIDEUR
DU COUDE

RUPTURE DU TENDON DISTAL DU BICEPS

COMPRESSION DU NERF ULNAIRE

La compression du nerf ulnaire au coude représente la deuxième cause de compression nerveuse la plus fréquente après le syndrome du canal carpien.
Les symptômes typiques sont des engourdissements et des picotements de l’annulaire et du petit doigt.
Cette compression peut être à l’origine d’un manque de force, et peut dans des formes très évoluées aboutir à une griffe des deux derniers doigts.
Typiquement, le début est progressif commençant par un engourdissement à recrudescence nocturne.

Circonstances de survenues

Cette compression est favorisée par toute cause aboutissant à une augmentation de pression exercée sur le nerf ulnaire.

Il existe des causes clairement identifiées comme l’arthrose du coude ou une arthrite inflammatoire. Des fractures peuvent également exposer le nerf ulnaire. Des anomalies musculaires peuvent parfois se rencontrer et être à l’origine de la compression.

Cependant, dans la majorité des cas, aucun facteur n’est clairement identifié.

Diagnostic d'une compression du nerf ulnaire

Le diagnostic de compression du nerf ulnaire repose d’abord sur un interrogatoire précis recherchant à évaluer l’origine de l’engourdissement des quatrième et cinquième rayons, leur durée d’évolution et l’association possible à un manque de force.

L’interrogatoire guidera l’examen clinique.
Des tests cliniques permettent d’évaluer précisément la sensibilité des doigts sous la dépendance du nerf ulnaire.
D’autres tests permettent d’objectiver le manque de force.
L’examen para clinique indispensable reste l’électromyogramme.
Cet examen confirmera le diagnostic formellement.

EPICONDYLITES

Par le Docteur Yacine Carlier
Les epicondylites du coude ou tennis elbow : traitement medical et chirurgical

Qu'est ce qu'une épicondylite ou tennis elbow

L’épicondylite ou tennis elbow est une affection de l’insertion des tendons épicondyliens sur le bord externe du coude, l’épicondyle.

Elle se manifeste par une douleur de la face externe du coude qui part du rebord latéral de l’humérus, l’épicondyle, et qui irradie vers l’avant-bras avec des douleurs des muscles externes de l’avant-bras qui se projettent jusqu’au poignet.

Ceci est lié au fait que le rôle des tendons épicondyliens est de réaliser l’extension du poignet et des doigts.

L'épicondylite du coude : est-ce si fréquent ?

L’épicondylite du coude touche environ 1 à 3 % de la population française, avec une prédilection pour les travailleurs manuels (ouvriers, hôtesses de caisse, manutentionnaires,…), qui effectuent des mouvements répétitifs et forcés avec le port de charges lourdes. Toutefois les travailleurs de bureau sont également fréquemment touchés lorsqu’ils occupent des postes de travail exigeant des mouvements répétitifs en flexion et extension du coude et/ou du poignet comme l’utilisation fréquente de l’informatique (souris, claviers mal adaptés), ou lorsqu’ils effectuent le déplacement de dossiers lourds.

Il s’agit donc d’une des maladies professionnelles les plus fréquentes en France entraînant un nombre important d’arrêt de travail.

Le nom habituel des épicondylites est le tennis elbow, mais les tennismen ne représentent que 5 % des consultations pour épicondylite, en revanche la prévalence de l’épicondylite chez les tennismen est de 14 %. On estime qu’un tennisman amateur sur deux sera sujet à une épicondylite, en revanche le tennisman professionnel est rarement touché.

L’âge habituel des patients souffrant d’une épicondylite du coude est compris entre 35 et 50 ans. L’épicondylite touche aussi bien les hommes que les femmes et aussi bien les droitiers que les gauchers.

Quelles sont les causes des épicondylites du coude ?

L’origine précise des épicondylites est encore imprécise. Elle est encore débattue au sein de la communauté scientifique, mais plusieurs facteurs semblent intriqués.

Il y a tout d’abord un défaut de vascularisation des tendons épicondyliens, responsable d’une mauvaise irrigation et nutrition de ces tendons. Ceci peut être favorisé par une consommation excessive de tabac ou par certaines maladies tel que le diabète.
Une sur-sollicitation des tendons est également incriminée, avec des mouvements répétitifs d’hyperextension du coude et du poignet, potentialisés par le port de charges lourdes.

Cela peut se voir notamment chez les travailleurs manuels soumis à de fortes contraintes physiques, mais également chez le travailleur de bureau souvent à cause d’une mauvaise ergonomie du poste de travail et l’utilisation de la souris informatique.

Cette double agression des tendons épicondyliens par un défaut d’irrigation et par une surcharge de contrainte engendre des micros traumatismes des tendons épicondyliens qui abouti à leur fissuration avec rupture partielle des tendons.

Enfin, il existe également un phénomène de dégénérescence physiologique des tendons épicondyliens.

Il ne s’agit donc pas d’une pathologie inflammatoire et donc d’une tendinite, mais plutôt d’une usure tendineuse. On parlera alors de Tendinopathie ou Tendinoseépicondylienne par analogisme avec l’usure articulaire, l’arthrose.

Ces fissures des tendons épicondyliens sont responsables de l’apparition des douleurs épicondyliennes et donc de l’épicondylite ou tennis elbow. L’organisme met en place un processus de cicatrisation de ces fissures épicondyliennes mais bien souvent la cicatrisation est de mauvaise qualité et abouti à des récidives des épicondylites.

Quel bilan faire pour explorer une épicondylite ?

La radiographie du coude

Bien qu’il s’agisse d’une atteinte tendineuse, l’exploration d’une épicondylite ou tennis elbow par une radiographie du coude de face et de profil est indispensable. On recherchera sur ces radiographies des calcifications épicondyliennes avec des irrégularités périostées qui se voient plutôt dans les formes chroniques d’épicondylites.

En effet, dans les formes débutantes, les radiographies du coude sont le plus souvent normales. Les radiographies du coude permettent également d’éliminer un diagnostic différentiel en mettant en évidence une arthrose du coude entre la tête radiale et l’humérus, de dépister des corps étrangers du coude, une fracture passée inaperçue de la tête radiale ou une ostéochondrite dissécante du condyle externe.

L’échographie du coude

L’échographie du coude est un examen fondamental dans l’exploration des douleursépicondyliennes du coude.
Elle permet de confirmer le diagnostic d’épicondylite en mettant en évidence un épaississement des tendons épicondyliens dans les stades précoces et en objectivant des micro fissures des tendons épicondyliens dans les stades plus avancés avec parfois des calcifications intra tendineuses témoins de leur souffrance chronique.

Cet examen du coude doit être bilatéral et comparatif pour éliminer une usure physiologique des tendons épicondyliens.

Le doppler puissance recherchera une hyperhémie témoignant d’une activité intense de cicatrisation.

L’échographie du coude permet également d’éliminer une autre pathologie comme une atteinte ligamentaire par exemple.

L’IRM du coude

Bien que plus chère que l’échographie, l’IRM du coude a pour principal avantage de ne pas être opérateur dépendant. Elle permet de mesurer avec précision la localisation et la taille des fissures et de mesurer l’épaisseur des tendons épicondyliens.

Enfin elle permet d’apprécier d’éventuelles lésions intra-articulaires associées telles que :

– Des plicae synoviales (renflement synovial coincé entre la tête radiale et l’humérus)
– Une lésion du ménisque huméro-radial
Elle permet d’analyser également les ligaments latéraux du coude.

Diagnostic différentiel des épicondylites

Toutes les douleurs de la face externe du coude ne sont pas forcement une épicondylite. En effet, différentes affections peuvent donner une douleur épicondylienne :

– Une instabilité du coude par lésion ligamentaire
– Une atteinte articulaire de coude tel qu’une arthrose huméro- radiale ou une ostéochondrite dissécante.
– Une lésion neurologique tel que le syndrome du tunnel radial

RAIDEURS DU COUDE

RUPTURE DU TENDON DISTAL DU BICEPS

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IMPOSSIBLE DE CLIQUER POUR TROUVER LE TEXTE !

Selon la taille de la lésion et l’atteinte cartilagineuse, plusieurs interventions peuvent être pratiquées la plupart du temps sous arthroscopie.

– Le curetage/avivement de la lésion consiste à retirer les tissus pathologiques.
– Le comblement par greffe qui remplit d’os spongieux la cavité
– La greffe de cartilage (mosaïcplastie).

En règle générale, une rupture du tendon distal du biceps brachial se produit chez les hommes dont l’âge se situe entre 40 et 60 ans. Le mécanisme est habituellement une extension forcée soudaine appliquée sur un coude en flexion et en supination. L’incidence de cette lésion est en augmentation et représente aujourd’hui 10% de toutes les ruptures du biceps.

Les causes d'une rupture du tendon distal du biceps

L’étiologie est probablement multifactorielle, mais liée à la dégénérescence du tendon en regard de la tubérosité radiale, par conflit mécanique répété en pronosupination. Le tabac et les cortico-stéroïdes peuvent aussi dégrader davantage le tendon.

Histoire naturelle
Une rupture non traitée du tendon du biceps distal conduit à une perte de 40% de la force en supination et une perte de 30% de résistance à la flexion (Nesterenko S, Domire ZJ, Morrey BF, Sanchez-Sotelo J. Elbow strength and endurance in patients with a ruptured distal biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg 2010 ;19:184-9.).

La puissance de supination soutenue est réduite d’au moins 50%. Pour ces raisons, une intervention chirurgicale est généralement recommandée dès que possible, à condition de ne pas méconnaître le diagnostic.

Traitement d'une tendinopathie des fibulaires de la cheville

Le traitement sera médical dans un premier temps.

En cas d’échec, il sera proposé une tendinoscopie pour nettoyer le tissu inflammatoire, réséquer les parties dégénératives du tendon et/ou les stabiliser si nécessaire.

Les caractéristiques clinique d'une rupture du tendon distal du biceps

 – L’histoire de la blessure est caractéristique.
– L’aspect clinique du bras est aussi caractéristique, marqué par l’ascension du volume musculaire du biceps.
– Une douleur est signalée en flexion et supination contre résistance.
– Les ecchymoses apparaissent au cours des prochaines heures.

Une rupture complète avec lacertus fibrosus intact (aponévrose biciptale), ou plus rarement une rupture partielle, rendra le diagnostic plus difficile.

Diagnostic d'une rupture du tendon distal du biceps

Toutefois, le tendon rétracté et rompu est rarement palpable en raison de l’œdème associé bien qu’il y ait toujours une déhiscence dans le pli du coude dans les ruptures complètes. Cela est très différent du côté normal, surtout si le patient tente de résister en flexion et supination du coude.

Examens complémentaires

L’échographie peut rapidement et élégamment montrer la rupture, mais dans les cas équivoques, l’IRM est plus susceptible de montrer l’anomalie des tissus mous.

Les options de traitement d'une rupture du tendon distal du biceps

Lésions récentes (avant la troisième semaine post-traumatique).
Il y a peu de controverse. La réinsertion du tendon est la procédure de choix. La technique d’incision double a montré sa fiabilité . Le tendon est récupéré en avant et passé à travers les os de l’avant-bras pour être réinséré par voie postérieure, à l’aide d’ancres.

Lésions anciennes
En raison de la rétraction du tendon, la réinsertion directe devient impossible et les résultats des techniques de greffe tendineuse sont incertains et bien inférieurs. L’option chirurgicale est alors inadaptée et l’accent sera mis sur le traitement fonctionnel.

RAIDEURS DU COUDE

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Selon la taille de la lésion et l’atteinte cartilagineuse, plusieurs interventions peuvent être pratiquées la plupart du temps sous arthroscopie.

– Le curetage/avivement de la lésion consiste à retirer les tissus pathologiques.
– Le comblement par greffe qui remplit d’os spongieux la cavité
– La greffe de cartilage (mosaïcplastie).

RUPTURE DU TENDON DISTAL DU BICEPS

En règle générale, une rupture du tendon distal du biceps brachial se produit chez les hommes dont l’âge se situe entre 40 et 60 ans. Le mécanisme est habituellement une extension forcée soudaine appliquée sur un coude en flexion et en supination. L’incidence de cette lésion est en augmentation et représente aujourd’hui 10% de toutes les ruptures du biceps.

Les causes d'une rupture du tendon distal du biceps

L’étiologie est probablement multifactorielle, mais liée à la dégénérescence du tendon en regard de la tubérosité radiale, par conflit mécanique répété en pronosupination. Le tabac et les cortico-stéroïdes peuvent aussi dégrader davantage le tendon.

Histoire naturelle
Une rupture non traitée du tendon du biceps distal conduit à une perte de 40% de la force en supination et une perte de 30% de résistance à la flexion (Nesterenko S, Domire ZJ, Morrey BF, Sanchez-Sotelo J. Elbow strength and endurance in patients with a ruptured distal biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg 2010 ;19:184-9.).

La puissance de supination soutenue est réduite d’au moins 50%. Pour ces raisons, une intervention chirurgicale est généralement recommandée dès que possible, à condition de ne pas méconnaître le diagnostic.

Traitement d'une tendinopathie des fibulaires de la cheville

Le traitement sera médical dans un premier temps.

En cas d’échec, il sera proposé une tendinoscopie pour nettoyer le tissu inflammatoire, réséquer les parties dégénératives du tendon et/ou les stabiliser si nécessaire.

Les caractéristiques clinique d'une rupture du tendon distal du biceps

 – L’histoire de la blessure est caractéristique.
– L’aspect clinique du bras est aussi caractéristique, marqué par l’ascension du volume musculaire du biceps.
– Une douleur est signalée en flexion et supination contre résistance.
– Les ecchymoses apparaissent au cours des prochaines heures.

Une rupture complète avec lacertus fibrosus intact (aponévrose biciptale), ou plus rarement une rupture partielle, rendra le diagnostic plus difficile.

Diagnostic d'une rupture du tendon distal du biceps

Toutefois, le tendon rétracté et rompu est rarement palpable en raison de l’œdème associé bien qu’il y ait toujours une déhiscence dans le pli du coude dans les ruptures complètes. Cela est très différent du côté normal, surtout si le patient tente de résister en flexion et supination du coude.

Examens complémentaires

L’échographie peut rapidement et élégamment montrer la rupture, mais dans les cas équivoques, l’IRM est plus susceptible de montrer l’anomalie des tissus mous.

Les options de traitement d'une rupture du tendon distal du biceps

Lésions récentes (avant la troisième semaine post-traumatique).
Il y a peu de controverse. La réinsertion du tendon est la procédure de choix. La technique d’incision double a montré sa fiabilité . Le tendon est récupéré en avant et passé à travers les os de l’avant-bras pour être réinséré par voie postérieure, à l’aide d’ancres.

Lésions anciennes
En raison de la rétraction du tendon, la réinsertion directe devient impossible et les résultats des techniques de greffe tendineuse sont incertains et bien inférieurs. L’option chirurgicale est alors inadaptée et l’accent sera mis sur le traitement fonctionnel.

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