1 – La lésion méniscale du sujet jeune

Consécutive à un traumatisme, elle est responsable de douleurs, blocages, et épanchements du genou sans réelle sensation d’instabilité.
Ces lésions méniscales sont de différents types, selon leur orientation. Elles sont transfixiantes (de part en part) et donc potentiellement instables ou non transfixiantes et donc potentiellement stables.

De ces différents types de lésion va dépendre le traitement.
En effet, compte tenu du rôle très important des ménisques, nous ferons tout pour conserver le maximum de capital méniscal et donc de diminuer à moyen et long terme les risques arthrosiques.
Pour conserver ce capital méniscal, aidé des différents examens iconographiques dont nous disposons comme l’IRM, l’Arthro-irm ou l’arthroscanner, en fonction de la lésion transfixiante ou non, nous réaliserons donc un traitement chirurgical le plus conservateur possible.
S’il y a une possibilité de cicatrisation à ce moment là, la suture méniscale sera de prime abord préférée, bien que cette suture méniscale sur genou stable marche moins bien que lors de la réparation concomitante du ligament croisé antérieur sur des genoux instables.

Si la lésion n’est pas réparable, la méniscectomie sera bien sûr partielle et la plus petite possible.

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2 – Les lésions méniscales « du second âge »

Intervenant vers la quarantaine ou la cinquantaine, souvent sans traumatisme, lors d’un accroupissement, lorsque l’on refait ses lacets, qu’on passe d’une position assise à debout… une douleur vive est ressentie du côté interne le plus souvent mais également externe du genou avec épanchement.

Les différents examens vont montrer la lésion et le type de cette lésion et nous ferons tout ce qu’il est possible pour éviter un geste chirurgical sous peine de décompenser une arthrose sous jacente.
Lorsque ce geste de méniscectomie devra être réalisé sur une lésion transfixiante et instable, il sera bien sur réalisé à minima et suivi éventuellement dans les semaines suivantes d’une visco supplémentation ou injection d’acide hyaluronique si le bilan articulaire cartilagineux montrait des lésions de grade II, III ou IV.

Le traitement des lésions méniscales stables et non transfixiantes sera les injections de corticoïdes dans le mur méniscal incriminé, le plus souvent interne, avec une réalisation le plus souvent sous échographie pour localiser la zone douloureuse et précise du mur méniscal.
Cette infiltration sera suivie d’une douleur pouvant s’accentuer pendant les deux ou trois jours suivants. Il faudra s’aider de glaçage et reprendre progressivement ses activités.
Si dans les semaines ou mois suivants, le genou redevenait douloureux avec épanchements et blocages, il faudrait revoir le chirurgien pour envisager l’éventualité d’un traitement arthroscopique.

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3 – Les lésions méniscales du troisième âge

Sont le plus souvent couplées à l’arthrose qu’elle soit fémoro tibiale interne ou externe et sont le moins possible chirurgicales puisqu’elles décompenseraient à coups certains une arthrose sous-jacente.

La rupture du Ligament Croisé Antérieur ou LCA, préoccupe patients et médecins depuis fort longtemps. Ceci en raison des troubles fonctionnels et des désordres méniscaux et cartilagineux qu’elle entraîne.

Déjà dans l’antiquité, le Grec Hippocrate (460-370 avant JC) fut le premier à penser que l’instabilité qui suivait parfois un traumatisme du genou pouvait être attribuée à une rupture interne d’un ligament du genou [1, 2]. Puis en 1845 le Lyonnais Amédée Bonnet décrit les trois signes fondamentaux découlant de l’accident « Le craquement, l’hémarthrose et l’impotence fonctionnelle, signent en dehors d’une fracture, une atteinte ligamentaire du genou » [3]. En 1875 Georges Noulis à Paris décrit le signe du Tiroir antérieur appelé de nos jours le signe de Lachman [4].

Paul Segond

En 1879 Paul Segond, chirurgien parisien décrit la fracture qui porte son nom, résultant de l’arrachement du plateau tibial du ligament antéro-latéral signant une rupture du LCA. Cette lésion a été très médiatisée fréquemment en 2014 comme « la découverte d’un nouveau ligament du genou » par un chercheur Belges, alors que cette lésion était connue depuis cette époque. Entre 1853 et 1917, les anatomistes ont étudié ce petit ligament d’environ 3 cm de long. Il faut attendre 1975 pour avoir une représentation anatomique et fonctionnelle du LCA par Fakhry Girgis à New York la plus proche de la réalité.

Technique de W. Campbell

Ce concept a été récemment complété par les travaux du Polonais Robert Smigielski qui a montré que le LCA est en fait un Ruban [6, 7]

Le concept du Ruban décrit par R. Smigielsky.

Ce concept est actuellement admis et reconnu par la communauté scientifique internationale.

La cause la plus fréquente est l’accident de sport au cours duquel survient un mouvement de pivot, ou un contact avec un autre joueur, ou encore lors d’une réception de saut. Le genou subit alors une torsion par la combinaison d’un Valgus, Flexion, Rotation Externe

Accident en Valgus Flexion rotation externe.

D’autres mécanismes peuvent également engendrer une rupture mais sont moins fréquents (mouvements de torsion pure, hyper extension et varus). D’autres d’accidents sont également concernés : accident du travail, de la route et accident domestique. Le plus souvent il s’agit de traumatisme violent et dans ce cas il faudra redouter des lésions associées des ligaments latéraux, des ménisques et du cartilage.

Plus rarement, le mécanisme est minime, ce qui doit conduire à rechercher un traumatisme antérieur même lointain qui peut avoir fragilisé le ligament croisé antérieur. Il faudra également penser à une faiblesse congénitale qui sera retrouvée chez les parents et dans la fratrie. Dans ce cas le patient sera informé qu’une rupture peut survenir sur l’autre genou.

Le diagnostic de rupture du LCA se fait essentiellement lors de l’examen clinique. En effet, des tests dynamiques sont nécessaires au diagnostic, ce qui bien sûr n’est pas possible avec des radiographies ou même une IRM. Le premier élément de l’examen est l’interrogatoire. On demande au patient de décrire les circonstances de l’accident. Souvent il mentionne le fait que : « mon genou a tourné » c’est une expression fréquemment retrouvée, il parle aussi de dérobement, de déboîtement. Le patient et souvent l’entourage ont perçu un craquement, comme un bois mort que l’on casse. Il s’en est suivi un arrêt immédiat de l’activité en cours : « mon genou ne me tenait plus ».

Cet ensemble de craquement, déboîtement et impotence fonctionnelle représente à lui seul une très forte probabilité de rupture du LCA. On complète alors l’examen par deux tests essentiels : le test du tiroir antérieur qui produit un mouvement anormal entre le fémur et le tibia lorsque la jambe est placée à 20 degrés de flexion.

Le deuxième test est beaucoup plus délicat à réaliser et requiert un spécialiste, c’est le test du ressaut rotatoire ou test du pivot shift. Ce test recrée le mécanisme lésionnel et entraîne un ressaut dans le genou qui confirme de manière irréfutable la rupture du LCA. Le reste du bilan s’attachera à détecter les lésions associées comme les lésions des freins secondaires ainsi que les lésions méniscales ou cartilagineuses. C’est pour l’évaluation de ces lésions associées que l’IRM sera indispensable.

La rupture peut-être complète la plupart du temps mais parfois elle sera partielle, c’est-à-dire que quelques fibres tendues entre le fémur et le tibia restent intactes ou très légèrement étirées. Ce diagnostic ne peut être posé que par un médecin spécialiste, en aucun cas l’IRM peut apporter une certitude de rupture partielle. Ce sont les tests dynamiques qui seront alors nécessaires au diagnostic.

Dans certains cas, ce ne sera qu’au cours du bilan arthroscopique intra articulaire que le diagnostic de lésion partielle du LCA sera porté avec certitude par le chirurgien.

Dès lors que le diagnostic de lésion partielle ou complète est porté, un traitement doit être mis en place. Il est important de rappeler qu’il ne faut pas attendre la réalisation de l’IRM pour consulter un médecin spécialiste. Les délais parfois longs pour obtenir une IRM peuvent être responsables d’errances diagnostiques ou d’une perte de temps qui pourrait être regrettable.

Historiquement, le traitement fut d’abord conservateur, non chirurgical, avec mise en place d’attelles comme l’a publié A. Bonnet. De nombreux chirurgiens depuis cette époque ont essayé de suturer les fragments de ligaments rompus sans jamais obtenir de résultats.

Changement de forme entre la flexion et l’extension décrit par Girgis.

Il faudra attendre 1917 pour voir la première chirurgie de reconstruction par greffe autologue rapportée par l’anglais W. Hey Groves suivie en 1935 par l’américain W. C. Campbell.

Technique de Hey Groves

Les premiers résultats cliniques satisfaisants ont été rapportés par D.L. Mac Intosh en 1972 mais ce fut en 1976 que l’allemand Kurt Franke de Berlin présenta ses résultats à propos de 130 patients opérés avec une greffe du 1/3 moyen du tendon rotulien, complètement détachée de son origine, qu’il appelle le transplant libre. Cette opération est encore pratiquée de nos jours sous le nom de KJ [30, 83]

Le traitement de la rupture du LCA n’est pas unique et universel. Il doit s’inscrire dans une démarche personnalisée qui doit tenir compte de divers facteurs tels que l’âge du patient, le type de rupture complète ou partielle, le type d’activité professionnelle ou sportive ( pas de sport, sport en ligne, Sport pivot, sport pivot contact, ou sport pivot contact énergie comme le rugby ou certains arts-martiaux) c’est le concept de « La chirurgie à la carte »
Parfois le traitement peut être non chirurgical et dans ce cas il s’agit d’un véritable traitement qui ne doit pas être négligé. Dans un premier temps, une immobilisation par attelle environ 3 semaines est nécessaire. Il est suivi d’un programme de rééducation complet qui doit être réalisé selon un protocole strict. Une évaluation par le spécialiste sera nécessaire en fin de traitement d’une part clinique avec les tests dynamiques, mais aussi parfois par contrôle IRM.
Le traitement est bien souvent chirurgical. Il s’agit d’une reconstruction (un remplacement) du ligament croisé antérieur en lieu et place de l’ancien ligament. L’intervention est réalisée bien souvent sous arthroscopie en utilisant un des tendons du patient lui-même pour réaliser la greffe. On parle alors de greffe autologue. Trois types de tendons peuvent-être prélevés chez le patient. Les tendons de la patte-d’oie, soit le tendon du Demi Tendineux (DT) seul on parle alors de DT4 ou de greffe courte, soit le tendon du demi tendineux et du Gracilis on parle alors de DIDT. Parfois on aura recours au Tendon Rotulien qui comporte à ses extrémités 2 pastilles osseuses c’est le KJ (intervention de Kenneth Jones). Enfin plus rarement, et généralement par absence des précédents, on pourra utiliser le Tendon Quadricipital TQ. Il est important de signaler que ces différentes greffes sont strictement équivalentes en matière de qualité mécanique et de résultats cliniques obtenus. De nombreuses études comparatives l’ont démontré [9-12]. Le choix de la greffe est multifactoriel. Il sera choisi au décours de l’examen clinique et de l’analyse de l’imagerie. Le chirurgien proposera alors à son patient un choix de greffe en expliquant les avantages et les inconvénients. Quoi qu’il en soit, il n’y a pas de greffe meilleure l’une que l’autre, toutes les études cliniques à moyen et long terme sont concordantes à ce sujet. Des éléments importants vont influencer le choix chirurgical. Une lésion méniscale chez un jeune patient sera une raison très forte pour intervenir, même si ce patient ne pratique pas de sport ou est très jeune. Des lésions des autres ligaments du genou seront également une bonne raison pour opérer. Il n’y a que rarement urgence à intervenir pour reconstruire le ligament croisé antérieur. Il faut savoir se mettre dans de bonnes conditions péri-opératoires. Il vaut mieux reporter la date d’intervention si l’on n’est pas capable d’assurer des conditions postopératoires convenables (une période de repos suffisante, de la disponibilité pour suivre les séances de rééducation assidûment et respecter les délais de reprise des activités physiques et sportives).

Le genou sera opérable dès lors qu’il est sans épanchement (dégonflé), qu’il bouge bien et qu’il n’est pas douloureux. C’est le genou Sec Mobile et Indolore, « the calm knee » des anglo-saxons.

Aujourd’hui, au regard de la précision diagnostique et des techniques arthroscopiques peu agressives et mini invasives, il n’y a plus de limite d’âge pour reconstruire le ligament croisé antérieur, ni chez les très jeunes patients, ni chez les séniors.

Il faudra cependant avoir de bons arguments pour opérer un patient qui n’a pas fini sa croissance : par exemple s’il existe des lésions des ligaments latéraux associées ou s’il existe de graves lésions méniscales qui peuvent compromettre l’avenir fonctionnel du genou.

Pour les seniors qui présentent une gêne fonctionnelle sérieuse, une intervention est tout à fait possible en sachant toutefois que le processus de cicatrisation peut ne pas être aussi complet que chez un patient plus jeune.

Intervention chirurgicale du LCA