PATHOLOGIE DU PIED
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PATHOLOGIE DU PIED

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INTERVENTIONS CHIRURGICALES
DU PIED

RÉÉDUCATION
DU PIED

PRENDRE RDV AU SECRÉTARIAT
POUR UNE PATHOLOGIE DU PIED

HALLUX
VALGUS

 

LA RÉTRACTION DES GASTROCNÉMIENS

 

LE NÉVROME
DE MORTON

 

L’HALLUX
RIGIDUS

METATARSALGIE

ORTEIL EN GRIFFE

HALLUX VALGUS

L’hallux valgus est le motif le plus fréquent de nos consultations et de nos opérations.
D’où cela vient-il ? Quelle est son évolution ? Quels sont les moyens de prévention ?
Qu’en est-il de nos jours de son traitement chirurgical ?

Définition

L’hallux valgus est la déviation vers l’extérieur (valgus) du gros orteil (hallux).

C’est une pathologie essentiellement féminine (95% des cas). La déformation entraine l’apparition d’une saillie sur le bord interne du pied (couramment appelé « oignon »).

Elle est située en regard de l’articulation entre le premier métatarsien et la première phalange de l’hallux (articulation métatarso-phalangienne).

L'hallux valgus acquis

Il représente plus de la moitié des cas. C’est la déformation progressive du gros orteil. Elle commence après la quarantaine et s’accentue à la ménopause (prise de poids, modifications de facteurs hormonaux entraînant un relâchement des tissus).

Ces causes sont la chaussure féminine (en cas de bout pointu, cela entraine un déplacement du gros orteils vers l’extérieur), la forme du pied (pied égyptien) avec un excès de longueur du gros orteil par rapport au 2ème, plus l’orteil sera long plus il sera repoussé contre les autres orteils par la chaussure.

Le port de talon aggrave aussi la déformation en augmentant les charges sur l’avant-pied.

Les autres facteurs déclenchant sont l’hyperlaxité ligamentaire et la rétraction des gastrocnémiens (muscles du mollet). Le pied plat valgus entraîne un effondrement de la voûte plantaire et représente également un élément aggravant de ce type de déformation.

Tous ces facteurs sont à prendre en compte d’autant plus qu’ils sont associés.

L'hallux valgus congénital

La déformation est visible très tôt, entre la petite enfance (7-8 ans) et l’adolescence. Elle est due à une malformation du premier métatarsien : défaut d’orientation de la surface articulaire, anomalie de la forme de l’os métatarsien (aplasie de la crête sésamoïdienne).

C’est une déformation souvent familiale probablement héréditaire (la preuve de l’hérédité de cette pathologie sera faite de façon formelle si l’on identifie un jour un gène de l’hallux valgus).

On remarque une association fréquente de la rétraction des gastrocnémiens avec l’hallux valgus congénital.

Les autres causes de l'hallux valgus

Certains cas beaucoup plus rares peuvent avoir des causes diverses :

• hallux valgus post traumatiques, après rupture de la capsule articulaire ou de fracture du premier métatarsien ou de la première phalange.

• hallux valgus iatrogéniques : provoqués par une chirurgie des autres orteils.

• hallux valgus provoqués par une variation anatomique des autres os du pied (aplasie du deuxième métatarsien).

• Causes neurologiques

 

La question qui revient souvent : la chaussure féminine est elle la cause de la déformation ? C’est un facteur aggravant majeur si elle est étroite, courte et pointue, et avec une certaine hauteur de talon. Et ce d’autant plus que le gros orteil est long (Egyptien). Certaines chaussures de sport peuvent également aggraver ce type de déformation.

Les conséquences

La déformation va entraîner en regard de la bosse une douleur. Cette douleur est liée à la souffrance de l’articulation qui ne travaille pas dans des conditions mécaniques anatomiques. Cela entraîne une distension puis une rupture des ligaments articulaires expliquant la symptomatologie douloureuse.

Cette douleur sera aggravée par le port de chaussures étroites qui provoque un frottement entre la bosse et le bord de la chaussure.

La « désaxation » articulaire va également entraîner progressivement l’apparition d’arthrose (usure du cartilage recouvrant l’extrémité des os et assurant un glissement des surfaces articulaires indolores).

Celle-ci est responsable, outre de douleurs, de raideur et de productions d’ostéophytes (bosses osseuses autour de l’articulation). Si les lésions sont trop importantes, le traitement conservateur sera plus difficile.

La marche prolongée avec un pied douloureux peut également entrainer une modification posturale avec apparition de douleurs sur les articulations sus-jacentes : genoux, hanches et lombalgies.

L'évolution de l'hallux valgus

La déformation va avoir tendance à s’aggraver plus ou moins rapidement. Cette aggravation est inéluctable L’importance de la déformation n’est d’ailleurs pas corrélée avec la gène ou la douleur occasionnée. L’évolution « naturelle » de l’hallux valgus va entraîner des douleurs et des déformations sur l’ensemble de l’avant-pied par modifications des points d’appuis du pied.

Ainsi l’élargissement de l’avant-pied va parfois être responsable d’un hyper appui du deuxième métatarsien, à l’origine d’un durillon plantaire (corne sous le pied), d’une douleur (appelée métatarsalgie) et progressivement d’un orteil en griffe.

Le stade ultime est la rupture de la plaque plantaire (fort ligament de stabilisation du deuxième rayon) qui aboutit à la luxation de l’orteil (luxation métatarso-phalangienne).

C’est un virage de plus dans la décompensation de l’hallux valgus, et donc la prise en charge chirurgicale.

La question qui revient souvent : Est ce que ça va forcément s’aggraver ? Oui, malheureusement.

Avant pied rond

Griffe 2ème orteil

Moyens de prévention

– Le port d’un écarteur nocturne peut atténuer la douleur d’origine inflammatoire (douleurs nocturnes). Mais il ne corrige pas la déformation qui continuera à s’aggraver.

– Les orthèses plantaires (semelles orthopédiques) peuvent avoir un effet sur les conséquences de l’hallux valgus comme les douleurs sous le pied (métatarsalgies), ou corriger un facteur aggravant comme un pied plat.

– Le chaussage évidemment est un facteur important. Idéalement, l’avant de la chaussure doit être assez large, le talon pas trop haut.

– La kinésithérapie peut également améliorer une pathologie associée susceptible d’avoir une responsabilité dans la déformation comme une rétraction pathologique des gastrocnémiens, mais ne pourra pas corriger la déformation.

La question qui revient souvent : aurai-je dû porter un écarteur d’orteil dans l’enfance ? Non, car l’hallux valgus congénital est dû à une déformation de l’orientation du cartilage, ce qui ne peut pas être corrigé par le redressement de l’orteil.

Quand opérer un hallux valgus ?

Quand la gène est importante.
Il est des cas où le gros orteil même très déformé n’est pas douloureux et que ce soit les conséquences de cette déformation qui amènent à la consultation : orteil en griffe, métatarsalgie. Dans ce cas l’hallux valgus doit être opéré en même temps même s’il n’est pas douloureux.

Si la gène est importante il ne sert à rien d’attendre car les choses ne vont pas s’améliorer.

Plus on opère tôt plus on en profite longtemps et moins le reste du pied et du membre inférieur subissent l’influence d’une désaxation du gros orteil. Et moins l’intervention est invasive, et donc meilleur sera le résultat.

Néanmoins l’intervention doit être justifiée par une gène et une douleur suffisante. Les raisons purement esthétiques ne sont pas une indication chirurgicale.

LA RÉTRACTION DES GASTROCNÉMIENS

Les gastrocnémiens, ou muscles jumeaux, représentent la partie haute du triceps, le muscle du mollet. Leur brièveté ou rétraction est une pathologie très fréquente et souvent méconnue. Elle est en cause dans de nombreuses pathologies du pied, du mollet, ou du rachis.

Conséquences de la rétraction des gastrocnémiens

De distal en proximal on va avoir :

– une surcharge de l’avant pied, responsable de métatarsalgies (douleurs sous les têtes métatarsiennes), de syndromes de Morton, d’orteils en griffe par hypertonie des extenseurs, d’aggravation ou de provocation d’hallux valgus, d’hallux rigidus, avec le stade précoce qu’est l’hallux limitus.

– Une arthrose du médio pied , en particulier de l’interligne de Lisfranc, un pied pat par glissement du calcanéum sous le talus.

– Une instabilité des chevilles. Elle peut être objective : entorses à répétition ou subjective : sensation d’instabilité.

– Une tension dans la chaine musculaire postérieure : aponévrosite plantaire (couramment appelée épine calcanéenne), tendinopathie du tendon d’Achille, crampes du mollet, tennis leg (déchirure du gastrocnémien médial au mollet).

– Un retentissement sur la jonction entre le rachis et le bassin, particulièrement au niveau des sacro-iliaques et du rachis lombaire bas, par hyperlordose.

– On retrouve fréquemment surtout après 40 ans chez les femmes l’impression de se sentir mieux chaussée avec 3 cm de talons. La marche à plat étant difficile, inconfortable, voir douloureuse, et entrainant une sensation de bascule postérieure, des douleurs lombaires.

 

Diagnostic rétractation des gastrocnémiens

Il se fait par une manœuvre simple : le signe de Silfverskiold :

Si la cheville est en équin (angle droit avec la jambe impossible à atteindre)alors que le genou est en extension et que cet équin se réduit quand le genou est fléchit, alors il y a rétraction des gastrocnémiens.

 

Cela ne veut pas forcément dire que c’est pathologique car 25% de la population environ a une rétraction et toutes ces personnes n’en souffrent pas.

C’est la conjonction de ce signe clinique et des symptômes cliniques qui signe le diagnostic de rétraction pathologique des gastrocnémiens.

Les traitements rétractation des gastrocnémiens

Médical : cette rétraction peut être traitée par étirement de la chaine musculaire postérieure. Divers exercices, à réaliser quotidiennement, peuvent vous être conseillés.

 

Chirurgical :

L’allongement des gastrocnémiens peut se faire au niveau proximal (derrière le genou) ou distal (tiers inferieur de jambe).

L’allongement proximal, c’est notre technique de prédilection car elle n’interrompt pas la continuité musculaire, qu’elle peut se faire des deux cotés en même temps et qu’elle ne nécessite pas d’immobilisation.

De plus c’est une intervention simple, aux complications exceptionnelles.

L’intervention consiste à couper les fibres blanches du gastrocnémien médial (jumeau interne) par une petite incision à la face interne du creux poplité., dans le pli de flexion. L’anesthésie est le plus souvent loco régionale. L’intervention est réalisée en position de décubitus ventral. Le plus souvent le geste est bilatéral.

Il n’y a pas d’immobilisation. Le levé et la marche peuvent se faire dès que l’anesthésie loco régionale n’agit plus.

Des exercices d’auto rééducation vous seront enseignés pour maintenir l’allongement des jumeaux. Les fils sont résorbables en 15 jours.

La sortie se fait le jour même voire le lendemain de l’intervention.

Cette intervention peut être couplée à une intervention sur l’avant pied, ce qui impose un changement de position en cours d’intervention.

On ressent un tiraillement postérieur pendant quelques jours mais cette gène s’estompe rapidement.

En résumé :

Cette intervention se pratique souvent en complément d’une autre chirurgie au niveau de l’avant ou de l’arrière pied.

La rétraction des gastrocnémiens à cause de l’équin qu’elle provoque est souvent an cause dans des pathologies de l’avant pied et du médio ou de l’arrière pied et donc le traitement de la cause de cette pathologie est logique. Bien souvent il faudra aussi traiter les conséquences en même temps (hallux valgus par exemple) C’est un geste simple pour le chirurgien et le patient.

Les contraintes et les complications sont exceptionnelles. Bien souvent l’allongement des jumeaux permet de soulager des symptômes autres que la pathologie pour laquelle le patient a consulté (douleurs lombaires, crampes, du mollet, stabilité des membres inférieurs…)

LE NÉVROME DE MORTON

L’HALLUX RIGIDUS

Cette pathologie est la cause d’une des douleurs les plus intenses du pied.
Il s’agit de la compression d’un nerf interdigital entre deux têtes métatarsiennes. Le plus souvent entre la troisième et la quatrième. Plus rarement entre la deuxième et la troisième.

Les causes du Névrome de Morton

Il n’y a souvent pas de cause évidente retrouvée. Mais ce n’est pas par hasard qu’il se trouve entre les 3ème et 4ème têtes. En effet le troisième métatarsien fait partie du pied « talien » celui de la stabilité.

L’articulation à sa base est très rigide. Le quatrième métatarsien fait partie du pied calcanéen, celui de l’adaptation du pied aux irrégularités du sol. . L’articulation à sa base est en effet très mobile. Le nerf se trouve donc situé entre un métatarsien rigide et un métatarsien mobile dans le sens supéro inférieur. De plus ce nerf interdigital est un peu plus gros que les autres car c’est la réunion entre les branches du nerf plantaire médial et du nerf plantaire latéral.

La rétraction des gastrocnémiens, en augmentant l’appui sur l’avant pied peut participer à l’apparition de la pathologie. Les micro traumatismes peuvent aussi être responsables du névrome.

C’est pour cela qu’on peut le retrouver fréquemment chez les coureurs.

Symptômes du Névrome de Morton

La présentation clinique est le plus souvent caractéristique. Il s’agit d’une douleur très vive, souvent brutale, à la marche, ou à la course, dans des chaussures serrées.

La douleur peut être à type de brulure, de décharge électrique. Le retrait de la chaussure améliore souvent la symptomatologie.

A l’examen, la palpation de l’espace entre les têtes est douloureuse. On sent parfois un ressaut à la compression du clavier métatarsien.

Examens complémentaires du Névrome de Morton

C’est la clinique qui fait surtout le diagnostic. La négativité des examens n’infirme pas le diagnostic.

Entre des mains expérimentées l’échographie peut le mettre en évidence et apprécier sa taille.

L’IRM peut le révéler également. Ces deux examens permettent aussi d’analyser l’éventuel épanchement des articulations voisines.

Traitement du Névrome de Morton

Il est médical en première intention. Semelles et infiltration de corticoïdes.

Si échec il peut être chirurgical. Cela peut aller de la neurolyse (libération chirurgicale) endoscopique à l’ablation du névrome. Celle ci peut laisser une zone interdigitale insensible mais cela régresse le plus souvent au bout de quelques mois.

En cas d’ablation la récidive est exceptionnelle. La récupération est assez rapide mais on peut sentir une gène dans l’espace concerné pendant environ 6 semaines.

L’HALLUX RIGIDUS

C’est l’arthrose du gros orteil. L’hallux rigidus se caractérise par la présence d’une bosse dorsale qui correspond à la présence d’ostéophytes. Ceux ci apparaissent progressivement, sur plusieurs années. Ils sont dus à l‘usure du cartilage. Cette arthrose va conduire à l’enraidissement progressif de l’orteil, surtout en flexion dorsale. On distingue globalement 3 stades.

Les cause de l'hallux rigidus

Il y a des usures primitives, c’est à dire sans réelle cause retrouvée, comme à la hanche ou au genou.

Le plus souvent il y a un facteur mécanique : micro traumatismes répétés : football pour les hommes, danse pour les femmes, course à pied. Ou gros orteil long (pied égyptien) car il y a plus de pression sur l’articulation dans ces cas là.

Le rôle de la rétraction de la chaine musculaire postérieure (gastrocnémiens, tendon d’Achille, aponévrose plantaire) est déterminant dans le stade antérieur à l’arthrose installée. Ce stade est appelé hallux limitus.

Conséquences cliniques de l'hallux rigidus

Il y a deux types de douleurs :
– celles liées au fonctionnement de l’articulation usée : douleur au bout d’un certain temps de marche, gonflement.

– celles liées au frottement de la bosse dorsale avec la chaussure.

La raideur : elle est surtout en flexion dorsale (vers le haut). Cela limite l’amplitude du pas, le port des talons. On peut avoir une hyperkératose à la face plantaire de la première phalange et une hyper flexion dorsale de l’articulation interphalangienne (celle du bout de l’orteil).

Il y a peu de conséquences sur les autre orteils : rarement des griffes ou des métatarsalgies. Par contre on peut retrouver une tendance à marcher sur le bord externe du pied pour éviter l’appui sur le gros orteil.

Cela peut avoir pour conséquences un durillon sous le 5ème métatarsien ou des tensions sur la partie latérale du membre inférieur.

Conséquences cliniques de l'hallux rigidus

Le traitement médical
Il comprend une limitation des activités, une adaptation du chaussage, une semelle, des antalgiques. Des infiltrations (corticoïdes, acide hyaluronique) peuvent apporter un bénéfice transitoire.

Voir le traitement chirurgical de l’hallux rigidus

METATARSALGIE

Il s’agit d’une douleur plantaire située sous l’avant pied, et le plus souvent sous les têtes métatarsiennes. Son origine est multiple, et c’est un motif fréquent de consultation.La cause principale est une cause mécanique. C’est à dire l’excès de contrainte sur une partie ou l’ensemble de l’avant pied.Il peut s’agir d’une métatarsalgie à la position debout (métatarsiens trop verticaux) ou d’une métatarsalgie propulsive (métatarsiens trop longs). Souvent, cet excès de contrainte est responsable d’un épaississement réactionnel de la peau (durillon)

Origine et cause de la metatarsalgie

1) L’hallux valgus
Au cours de l’évolution de l’hallux valgus, le premier métatarsien s’élève progressivement et les contraintes d’appui sont reportées sur le deuxième métatarsien. On appelle cela la métatarsalgie de transfert.

2) La rétraction des gastrocnémiens (jumeaux)
Elle entraine un excès de contrainte sous l’ensemble de l’avant pied, réalisant un pied rond antérieur. On appelle cela une métatarsagie sine materia.

3) Le pied creux
Par excès de pente métatarsienne.

4) Le névrome de Morton
Ce n’est pas une douleur sur les têtes mais entre les têtes métatarsiennes.

5) Dysharmonie métatarsienne
Il s’agit d’un problème d’alignement des métatarsiens les uns par rapport aux autres. Il y a des longueurs et des pentes à respecter. Dès lors que cet équilibre est rompu (cause congénitale, iatrogénique (précédente intervention)), la métatarsalgie peut apparaître.

Hallux valgus et durillons sous M2, M3, M4

Hallux valgus et durillons sous M2, M3, M4

Effet de la rétraction des gastrocnémiens sur l’avant pied

M2 trop court, métatarsalgie de transfert sur M3, M4

ORTEIL EN GRIFFE

Diagnostic de l'orteil en griffe

C’est une déformation touchant n’importe quel orteil et qui est due au mauvais fonctionnement des tendons responsables de la mobilité.

La griffe d’orteil se forme quand il existe un déséquilibre entre les tendons qui relèvent et les tendons qui abaissent l’orteil (déséquilibre entre tendon extenseur et tendon fléchisseur).

La déformation survient généralement dans un contexte de déformation de l’avant pied. Au bout d’un certain temps, en l’absence de traitement, la déformation qui était souple se fixe en raison de l’enraidissement.

Ceci survient généralement dans un contexte de déformation de l’avant pied, favorisé par un chaussage inadapté ou par une forme de pied qui prédispose (par exemple, orteil trop long).

Les conséquences de l'orteil en griffe

Par endroit, la peau se retrouve coincée entre l’os et la chaussure ou un orteil voisin. Les « cors » sont des zones sur la peau où les contraintes de compression sont excessives. La peau réagit donc en se renforçant, en augmentant son épaisseur. C’est au niveau de cette excroissance que la douleur est retrouvée.

Orteil en griffe : survient généralement dans un contexte de déformation de l’avant pied, favorisé par un chaussage inadapté ou par une forme de pied qui prédispose (par exemple, orteil trop long).

Il faut bien comprendre que l’origine est un déséquilibre mécanique et que les soins de pédicure sur ces durillons ne s’attaquent pas à la cause du problème.

Les examens complémentaires à faire avant une consultation de l'orteil en griffe

La radiographie de face et de profil, en charge, complétée éventuellement d’incidence spéciale permettant de visualiser les os sésamoïdes est indispensable lors d’une première consultation pour permettre au chirurgien de déterminer la technique opératoire la mieux adaptée à chacun si toutefois votre le cas le nécessite.

Il s’agit d’une douleur plantaire située sous l’avant pied, et le plus souvent sous les têtes métatarsiennes. Son origine est multiple, et c’est un motif fréquent de consultation.La cause principale est une cause mécanique. C’est à dire l’excès de contrainte sur une partie ou l’ensemble de l’avant pied.Il peut s’agir d’une métatarsalgie à la position debout (métatarsiens trop verticaux) ou d’une métatarsalgie propulsive (métatarsiens trop longs). Souvent, cet excès de contrainte est responsable d’un épaississement réactionnel de la peau (durillon)

Origine et cause de la metatarsalgie

1) L’hallux valgus
Au cours de l’évolution de l’hallux valgus, le premier métatarsien s’élève progressivement et les contraintes d’appui sont reportées sur le deuxième métatarsien. On appelle cela la métatarsalgie de transfert.

2) La rétraction des gastrocnémiens (jumeaux)
Elle entraine un excès de contrainte sous l’ensemble de l’avant pied, réalisant un pied rond antérieur. On appelle cela une métatarsagie sine materia.

3) Le pied creux
Par excès de pente métatarsienne.

4) Le névrome de Morton
Ce n’est pas une douleur sur les têtes mais entre les têtes métatarsiennes.

5) Dysharmonie métatarsienne
Il s’agit d’un problème d’alignement des métatarsiens les uns par rapport aux autres. Il y a des longueurs et des pentes à respecter. Dès lors que cet équilibre est rompu (cause congénitale, iatrogénique (précédente intervention)), la métatarsalgie peut apparaître.

Hallux valgus et durillons sous M2, M3, M4

Hallux valgus et durillons sous M2, M3, M4

Effet de la rétraction des gastrocnémiens sur l’avant pied

M2 trop court, métatarsalgie de transfert sur M3, M4

Diagnostic de l'orteil en griffe

C’est une déformation touchant n’importe quel orteil et qui est due au mauvais fonctionnement des tendons responsables de la mobilité.

La griffe d’orteil se forme quand il existe un déséquilibre entre les tendons qui relèvent et les tendons qui abaissent l’orteil (déséquilibre entre tendon extenseur et tendon fléchisseur).

La déformation survient généralement dans un contexte de déformation de l’avant pied. Au bout d’un certain temps, en l’absence de traitement, la déformation qui était souple se fixe en raison de l’enraidissement.

Ceci survient généralement dans un contexte de déformation de l’avant pied, favorisé par un chaussage inadapté ou par une forme de pied qui prédispose (par exemple, orteil trop long).

Les conséquences de l'orteil en griffe

Par endroit, la peau se retrouve coincée entre l’os et la chaussure ou un orteil voisin. Les « cors » sont des zones sur la peau où les contraintes de compression sont excessives. La peau réagit donc en se renforçant, en augmentant son épaisseur. C’est au niveau de cette excroissance que la douleur est retrouvée.

Orteil en griffe : survient généralement dans un contexte de déformation de l’avant pied, favorisé par un chaussage inadapté ou par une forme de pied qui prédispose (par exemple, orteil trop long).

Il faut bien comprendre que l’origine est un déséquilibre mécanique et que les soins de pédicure sur ces durillons ne s’attaquent pas à la cause du problème.

Les examens complémentaires à faire avant une consultation de l'orteil en griffe

La radiographie de face et de profil, en charge, complétée éventuellement d’incidence spéciale permettant de visualiser les os sésamoïdes est indispensable lors d’une première consultation pour permettre au chirurgien de déterminer la technique opératoire la mieux adaptée à chacun si toutefois votre le cas le nécessite.

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